על המנעות מקבלת טיפול רפואי (סקירת פס''ד)

הסקירה להלן הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

הכותב לא ייצג בהליכים שנזכרים באתר זה (אלא אם נכתב אחרת).

אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.

***

ביום 17.9.21 פורסם (ב"נבו") פסק דין שניתן על ידי בית המשפט המחוזי בתל אביב (כב' השופטת חדוה וינבאום וולצקי), במסגרת ה"פ 10532-10-20. יצוין כי בפתח פסק הדין נכתבה "הערה מקדימה": "פסק דין זה במתכונת זו מותר בפרסום לאור בקשת המשפחה של המבקשת 1 ז"ל ובאישור היועץ המשפטי לממשלה, לאחר שנמחקו ממנו פרטים מזהים. הוא ניתן במקור ביום 5.11.20". עוד יצוין, כי פסק הדין ניתן במסגרת הליך של "המרצת פתיחה", שלמעשה בוטל במסגרת תקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018, שנכנסו לתוקף מיום 1.1.2021 (ולגבי הליך ממין זה ארחיב אולי בסקירה עתידית…)

פסק הדין נשוא סקירה זאת הינו "קצר וקולע", ומדבר בעד עצמו, ולמעשה הוא יצוטט כמעט במלואו, וכמעט ללא "תוספות" משלי… אך כרקע ולהבהרת התמונה, אפתח ב"הקדמה".

בסקירה קודמת התייחסתי בהרחבה לחוק הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: "החוק" או "חוק החולה הנוטה למות"), בכלל; ולהנחיות רפואיות מקדימות, וליפוי כח, לפי חוק החולה הנוטה למות, בפרט. מבלי לשוב על כל האמור בסקירה הנ"ל, אציין בתמצית כדלקמן:

(i) לפי סעיף 8(א) לחוק, "רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים". מדובר כמובן על הערכה רפואית (והערכה בלבד).

(ii) ניכר כי המחוקק "הלך על חבל דק" (ראו למשל סעיף 1(א) לחוק: "חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים"); אך מבחינות שונות הוא היווה "בשורה" – בעיקר עבור מי שהחוק פתח עבורו אפשרויות חדשות, שמתיישבות עם השקפת עולמו האישית לגבי סוף חייו – והוא מקנה לכל אדם (בנסיבות ובתנאים מסוימים), את הזכות "לשלוט על גורלו", בעת שיהיה "חולה הנוטה למות", בהיבטים של הארכת/אי-הארכת חיים; קבלת/אי-קבלת טיפול רפואי (מסוים או בכלל); ואפשרות להגדיר (אובייקטיבית ואינדיבידואלית) מהו מבחינתו "סבל משמעותי".

(iii) "נקודת המוצא" הינה, כי כל אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא – אלא אם מתקיימים החריגים הקבועים בחוק; באופן כללי בלבד, שלילת החזקה, כי אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא, תעשה עקרונית לפי "היררכיה" זו: אם החולה הנוטה למות הינו "בעל כשרות" (לפי ההגדרה שבחוק, בין היתר, "הוא מסוגל להביע את רצונו"), החזקה תישלל "על פי הבעת רצונו המפורשת" באותה עת. אם החולה הנוטה למות אינו בעל כשרות (אך מלאו לו 17 שנים), שלילת החזקה תעשה לפי הנחיות רפואיות מקדימות, ככל שנתן החולה; ולחלופין, לפי החלטת מיופה כוחו, לפי יפוי הכח; ולחלופין, בהתאם להחלטת ועדה מוסדית או ארצית. בהעדר הנחיות או החלטות כאמור, תישלל החזקה על פי החלטת רופא אחראי, שתתחשב "בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות"; ולחלופין, בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות (אם קיים) – ובלבד שהוא אדם קרוב – לפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

(iv) "הנחיות רפואיות מקדימות" ניתנות "מראש" על ידי אדם, בעודו כשיר, ומפורט בהן רצונו בעתיד, אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות. וכאמור בסעיף 31 לחוק: "אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה" (יובהר כי לפי סעיף 36 לחוק, "אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו").

אשר ל"יפוי כח", נקבע בחוק, בין היתר: "אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כח… מיופה הכח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות… ביפוי הכח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח לקבל החלטות כאמור". יודגש, כי יפוי כח מתמשך "רגיל" (שכולל ענינים רפואיים לצד ענינים אחרים), או יפוי כח "רפואי" (כלומר, יפוי כח מתמשך שניתן רק בענינים בריאותיים) – הינם למעשה יפויי כח לפי חוק זכויות החולה; אדם כשיר, אשר מעונין להסמיך מיופה כח לפי חוק החולה הנוטה למות – צריך לחתום על יפוי הכח הספציפי, בהתאם להוראות החוק.

(v) החוק אוסר במפורש על "המתת חסד" – לא רק באופן "אקטיבי", אלא גם באופן "פסיבי"! לפי סעיף 19 לחוק, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא"; לפי סעיף 20, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא"; ולפי סעיף 21 לחוק, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'".

פסק הדין במסגרת ה"פ 10532-10-20 [הדגשות נוספו]

"1. בפני בקשה שהגישה המבקשת 1 להורות לגורמים המטפלים בה לאפשר לה לסיים את חייה זאת לאחר שחלתה במחלת ה–ALS ומצבה היום סיעודי מוחלט והיא מתקשרת עם הסביבה או באמצעות תנועות שפתיים, או באמצעות מצמוץ עיניים.

2. במסגרת הבקשה ביקשה המבקשת שיינתן לה לסיים את חייה באחת משלוש אפשרויות…….

8. באוגוסט 2018 אובחנה המבקשת כחולה ALS. מדובר במחלה ארורה שלעת הזו אין לה כל מרפא ובכל זאת ביקשה המבקשת לנסות כל דרך להוסיף ולתפקד ותקופה מסוימת אף קיבלה טיפול מתוך תקווה שיאט את התקדמות המחלה.

9. בינואר 2019 נאלצה המבקשת לצאת לפנסיה מוקדמת ואף לאחריה הלכה המחלה והידרדרה תוך שהמבקשת נזקקת להאכלה בזונדה ולהנשמה.

10. בשלב מסוים אושפזה המבקשת בבית רבקה. מתוך העולה מהמסמכים שם ביקשה המבקשת עם אשפוזה שלא לעשות לה טיפולים מצילי חיים. כבר בכך ניתן ללמוד על מחשבתה כפי שהתגבשה לעת הזו. ראיתי לציין שהן המוסד והן ילדיה שיתפו עמה פעולה ואין חולק שלילדים קשה מאוד לשתף פעולה עם בקשה כזו של הורה. אין לי אלא להעריך את יכולותיהם של ילדיה שאני מניחה שבאים מאותו מקום של קשר הדוק וחזק עם האם.

11. לבקשה שבפני צורפו שתי חוות דעת. האחת, של ד"ר…. שהינו מנהל מחלקת מונשמים כרוניים ב…. והוא גם הרופא של יחידת המשך טיפול בית ומטפל במבקשת. על פי חוות דעתו המבקשת מרותקת למיטתה ואינה מסוגלת להזיז אלא את עיניה. התקשורת עמה נעשית אך ורק באמצעות מכשיר שקורא מצמוץ עיניים באמצעות לוח שקוף וצבעים. למול המוגבלות הפיזית מציין המומחה כי במבקשת נותרו כל יכולותיה הקוגניטיביות וכושרה השכלי תקין לחלוטין. היא מביעה את רצונותיה ואת דעותיה.

השניה, היא חוות דעת של מומחה בתחום הפסיכיאטרי ד"ר…. על פי חוות דעתו המבקשת צלולה בדעתה, מודעת למצבה ויכולת השיפוט שלה שמורה.

12. משמע, חרף העובדה ששניים מילדיה של המבקשת מונו כאפוטרופוסים לגוף ולרכוש, המבקשת בכושרה המלא להביע את רצונותיה על פי חוות דעת רפואיות.

13. לבקשה צורף גם תצהירה של המבקשת. התצהיר נערך באמצעות בא כוחה. מתוך התצהיר עולה כי המבקשת נחושה בדעתה לסיים את חייה תוך גמילתה ממכונת ההנשמה באופן מדורג ותוך מתן סדציה פליאטיבית.

14. ב"כ המבקשת לא הסתפק בהקראת המרצת הפתיחה למבקשת אלא פנה אליה בשאלות ישירות שהתשובה עליהן מחייבת תשובה ברורה וציין אותן באישור שנתן לתצהירה.

15. השתכנעתי כי אין חולק שאכן זהו רצונה של המבקשת.

16. ביקשתי את נוכחות הילדים היום באולם והתרשמתי שעם כל הקושי הם נכונים לקבל את בקשתה של אמם.

17. על פי עמדת היועמ"ש לממשלה שהוגשה בתיק זה, ניתן להיעתר לבקשת המבקשת לאחר שאף הוא השתכנע מחוות הדעת הרפואיות שמצבה של המבקשת לא צפוי להשתפר. זאת הגם שאין מדובר על בקשה שנכנסת תחת הקטגוריות של חוק החולה הנוטה למות… זאת מאחר ולא ניתן לקבוע היום כי למבקשת לא נותרו יותר מ-6 חודשי חיים.

יחד עם זאת, מסכים היועמ"ש לממשלה כי מדובר במחלה סופנית ועל כן ניתן להידרש לבקשה על פי העקרונות שהינחו את חקיקת החוק ובעיקר סעיף 15 שבו.

{הערה: לפי סעיף 15 לחוק, "(א) חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו; (ב) על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל" – ד.ר.}

18. על פי אותם עקרונות יש תחילה לברר את רצונו של החולה שהינו בעל כשירות להביע את דעתו. במקרה כאן, מקבל היועמ"ש לממשלה כי למבקשת כושר כזה והיא הביעה את רצונה. עוד יש לפעול בהתאם לעקרון שבחוק שאין לאשר פעולה אקטיבית שתביא למותו של חולה, אלא לנקוט בפעולות פסיביות. היינו, ניתן לאפשר מניעת חידוש טיפול רפואי מחזורי. במקרה כאן הטיפול בהנשמה במבקשת מופסק כל יום לצורך ניקוי הלחה ואזי מוחזר שוב.

19. בסופו של יום מסכים היועמ"ש לממשלה כי תתקבל בקשת המבקשת באופן שהתהליך יבוצע כפי שפורט באופציה הראשונה בהמרצת הפתיחה, היינו: תחילה ישאל הרופא המטפל שוב את המבקשת לעמדתה, ככל שתעמוד בדעתה, כי ברצונה לסיים את חייה ניתן יהיה להפחית את ריווי החמצן וכן את קצב ההנשמה עד ל-21% שהוא שיעור החמצן באוויר וזאת כאשר ניתנת למבקשת סדציה מתאימה ומבלי שיש צורך בניטור מדדי החמצן האלקטרוליטים והגזים בדמה.

סיכום:

20. מקובלת עלי עמדת המדינה כי המקרה כאן אינו נכנס בגדר חוק החולה הנוטה למות. עוד מקובל עלי שהפתרון צריך לאזן בין קדושת החיים לאוטונומיה של אדם על גופו ועל חייו. עמדה זו מובילה אותי לקבל ולאשר את האפשרות כפי שתוארה לעיל (האפשרות הראשונה בבקשה).

21. זכותו של אדם לסרב לקבל טיפול גם אם הדבר יביא למותו יונקת את כוחה מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.

22. דווקא העובדה שלאורך כל חייה נדרשה המבקשת לקבל החלטות אמיצות לפעול בחריצות ולא נתנה לקשיים להשיג אותה לאחור, הביאה אותי למסקנה שנחישותה כעת היא כזו שיש לכבד אותה.

23. אשר על כן, ניתן אישור לרופא המטפל לבצע את התהליך הבא כמתואר.

א. הרופא ישוב ויוודא עם המבקשת שזהו אכן רצונה והיא איתנה בדעתה לסיים את חייה.

ב. רק אם התשובה תהיה חיובית וברורה ניתן יהיה להמשיך בתהליך.

ג. תינתן למבקשת סדציה פליאטיבית מתאימה ואזי תבוצע הפחתה הדרגתית של קצב ההנשמה וריווי החמצן עד לשיעור של 21%.

ד. הרופא המטפל רשאי להימנע מניטור של ריווי החמצן בדם, הגזים והאלקטרוליטים.

ה. כל התהליך יתועד בהתאם לנהלים רפואיים.

24. צר לי מאוד על המבקשת ומשפחתה ויחד עם זאת, זכאית היא להחליט כיצד ומתי יסתיימו חייה בנתונים שבהם היא נמצאת ואך נכון הוא לכבד את רצונה".

עדכונים ותוספות

9.11.23

ראו סקירה זאת, שענינה פסק דין, שניתן במסגרת בקשה (מטעם בית חולים) לבצע, בדחיפות, פיום קנה לאשה, שלא ענתה אחר ההגדרה הרפואית של "חולה נוטה למות" (למרות התנגדות משפחתה – לרבות בעלה, שמונה לה כאפוטרופוס זמני).

27.7.25

פסק דין מיום 15.7.25 (פורסם ב"נבו"), שניתן במסגרת ת"א (מחוזי ת"א) 4937-07-25 (השופט א. אמיר לוקשינסקי-גל): "המבקש, מר מיכאל פודולסקי, חולה במחלת ניוון שרירים סופנית וחשוכת מרפא, הידועה בשם ALS, שמצבה הרפואי מתקדם. באחרונה הגיש מיכאל בקשה דחופה למתן סעד הצהרתי שיתיר לרופא המטפל בו להפחית באופן הדרגתי את קצב ההנשמה ואת רמת החמצן במכונת ההנשמה שאליה הוא מחובר, עד לרמה של 21% (רמת החמצן באוויר). זאת, תוך מתן חומר מרגיע ומטשטש למניעת תחושת חנק (סדציה פליאטיבית) וללא צורך בניטור מדדי חמצן וגזים בדם. הבקשה הינה בהתאם לסעד שניתן בהסכמת היועץ המשפטי לממשלה בפסק דינו של כב' השופט רחמים כהן בה"פ 16813-11-14… [נבו] (23.11.2014, להלן: ענין פלוני). לחלופין ביקש שיוצהר שהרופא המטפל רשאי להפסיק את פעולת מכונת ההנשמה. בקשתו של מיכאל הונחה לפתחי.

מיכאל הינו כבן 44 שנים. הוריו נפטרו ובן משפחתו היחיד הינו אחיו יורי. מיכאל אובחן כחולה ALS בשנת 2019, ומאז חלה הידרדרות ניכרת במצבו. מזה כשלוש שנים, מיכאל מונשם באמצעות מכונת הנשמה מלאכותית בשל כשל של שרירי הנשימה. בנוסף, בשל הפרעה קשה במנגנון הבליעה הוא מוזן באמצעות צינורית הזנה ישירות לקיבה (PEG). מיכאל משותק לחלוטין ומרותק למיטה בביתו. הוא במצב סיעודי מלא, ואין באפשרותו לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי. בשנים האחרונות מיכאל איבד את יכולת הדיבור. כעת הוא מתקשר באמצעות עיניו בלבד, ועימן ובסיוע מחשב הוא גם כותב. החשש הוא שבתקופה הקרובה אף יכולת זו תאבד, ומיכאל ייוותר כלוא בגופו – צלול בדעת אולם ללא יכולת לקיים תקשורת כלשהי, ובכלל זאת ללא אפשרות להביע את רצונותיו, את מכאוביו ואת צרכיו היסודיים ביותר. מיכאל סובל סבל רב, וחווה כאבים ויסורים יום יום שעה שעה.

כך הוא תיאר את מצבו ואת תחושותיו, בתצהיר חד שאותו הוא אימת בטביעת אצבע: 'שמי פודולסקי מיכאל. בן 43. רווק. יש רק אותי ואחי יורי. הורינו נפטרו. אובחנתי כחולה ALS בשנת 2019 […] אני מונשם ומוזן דרך גסטרוסום. מתקשר בעזרת מחשב […] לאחר הניתוח [ניתוח טרכיאסטומיה, פיום קנה, שעבר בשנת 2022 – א' ל' ג'] התחילו צרות אמיתיות. בניתוח חטפתי זיהום וכמעט חודש הייתי מאושפז בטיפול נמרץ בפנימית עם חום גבוה והפרשות בלתי פוסקות […] מאז ועד היום חידקים נוספים באים והולכים, ומאז ועד היום אני בטיפול אנטיביוטי בלתי פוסק. המשמעות של כל זה, זה גירויים כואבים בקנה נשימה וסקשנים בלתי פוסקים (לפעמים מדממים) בתדירות מאוד גבוהה. לאחרונה עשינו ספירה של סקשנים עם הרופא והמטפלת ויצא לנו פלוס מינוס 60 סקשנים ביום […] גם בלי קשר לזיהומים, קנה הנשימה שלי כמו חשופית, כל גירוי קטן, כל תזוזה של הקנולה גורמים להפרשות ושוב סקשנים. לא התמזל מזלי להיות מונשם בשלום […] אני 24 שעות עם תחבושות גזה בתוך הפה שעיוותו לי את השיניים. מוטב לציין שכל המצב הזה מונע ממני לצאת החוצה. לא ראיתי אור יום כבר מעל שנה. בגדול הקיום שלי אחרי הניתוח לא סביר בעליל, ורק שני פקטורים השאירו אותי חי עד כה – סיבולת אישית גבוהה, והמטפלת הנפלאה שלי, שדאגה כל השנים האלה לנוחיותי. בשנה וחצי האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבי. איני מסוגל יותר להזיז אף איבר בגופי חוץ מעיני. איני מסוגל לעבור לכיסא רחצה, כי כל תזוזה קטנה כרוכה בכאבים, ואין לי יותר מסת שריר בעכוז ובמותניים בכדי לשבת. אני מרותק לחלוטין למיטה. לא התרחצתי כבר יותר משנה. רק עם מגבונים. אני מרגיש כמו שק עצמות. כל גופי כאוב ושום מזרן כבר לא עוזר. כל מנח גופי ונוחותי תלויים אך ורק במטפלת. שעות על גבי שעות אנחנו מתעסקים רק בזה. אני בקושי ישן. אני מרגיש שעיני נחלשות. נורא קשה לי לפקחן כשאני מתעורר… וקשה לי לסגרן במיוחד כשאני עייף, ורוב הזמן אני עייף. אני בקושי ממצמץ, ועיני מתיבשות. אני נורא מפחד להישאר בלי יכולת לתקשר. אני חסר אונים ובמצוקה פיזית ונפשית'. בהמשך לכך, הביע מיכאל את רצונו שלא להאריך עוד את חייו. וכך כתב: 'חיי עכשיו הם גיהנום וברצוני לסיימם. זו החלטה אישית בלבד ואף אחד לא השפיע על קבלתה. אני לגמרי צלול בדעתי והחלטתי נחושה'.

בקשתו של מיכאל נתמכה בשלוש חוות דעת רפואיות:  חוות דעת של ד"ר אוהד הוכנר, מומחה ברפואה פנימית וגריאטרית, המלווה את מיכאל משנת 2021 ביחידה לטיפולי בית של קופת החולים. ד"ר הוכנר פירט בין השאר על מצבו הרפואי של מיכאל, על הטיפולים הניתנים לו, על כאביו ועל ההידרדרות שחלה בעת האחרונה ובכללה החשש לאיבוד יכולת התקשורת לנוכח החלשות שרירי העיניים. עוד ציין ד"ר הוכנר כי בעבר, כל עוד היה שביב של תקווה, נוסו טיפולים שונים, לרבות טיפולים ניסיוניים ואלטרנטיביים. אולם אף אחד מאלה אינו ריאלי כיום, והצפי היחיד הינו להחמרה קרובה במצבו. חוות דעת של מומחית בפסיכיאטריה ד"ר איריס פדלון. ד"ר פדלון ערכה למיכאל בדיקה קלינית מלאה והתרשמה שהחלטתו הינה מודעת ושקולה ללא כל אינדיקציה למצב נפשי הפוגע בשיקול הדעת. חוות דעת של ד"ר עמרי שינטל, רופא פנימאי העוסק מזה כ-8 שנים בטיפול פליאטיבי, שמטרתו הקלה על סבל למטופלים הסובלים ממחלות חשוכות מרפא לקראת סוף חייהם, ובליווים אל מותם. ד"ר שינטל נפגש אף הוא עם מיכאל, שוחח עמו ממושכות, והתרשם מהרצון שהביע באופן עקבי וברור לסיים את חייו ללא סבל.

עמדת המשיבה [היועצת המשפטית לממשלה – ד.ר.] הינה, כי אין מניעה להעתר לחלופה הראשונה שהתבקשה, המאפשרת הפחתה הדרגתית של קצב ההנשמה ורמת החמצן עד לרמה של 21%, תוך מתן סדציה פליאטיבית והימנעות מניטור רוויון החמצן, ובלבד שהמבקש יביע את רצונו החופשי והצלול טרם תחילת התהליך. המשיבה ציינה כי מתווה זה הוכר על ידי בית המשפט במקרים קודמים: ענין פלוני; ה"פ 11401-05-18… [נבו] (22.5.2018, כב' השופט שאול שוחט); ה"פ 18618-06-20… [נבו] (15.7.2020, כב' השופטת חדוה וינבאום וולצקי); וה"פ 10532-10-20… [נבו] (5.11.2020, כב' השופטת חדוה וינבאום וולצקי) [נשוא הסקירה המקורית לעיל – ד.ר.] לעמדת המשיבה, חלופה זו מאזנת בין עקרון קדושת החיים, לבין כיבוד רצונו של החולה, לצמצם את טיפולו עד למינימום הנדרש בכפוף להוראות הדין. עם זאת, לגישתה אין מקום להעתר לחלופה השניה וליתן סעד המורה על הפסקה יזומה של פעולת מכונת ההנשמה, אשר אינה עולה בקנה אחד עם הדין. המשיבה פירטה בעמדתה את הוראות חוק החולה הנוטה למות… שגובש בעקבות עבודתה של ועדה ציבורית בראשות פרופ' אברהם שטינברג. בכלל זאת המשיבה עמדה על כך, שהחוק מבחין בין פעולה אקטיבית המביאה למותו של אדם, שהינה אסורה אף אם המטופל מבקש זאת… לבין מחדל פסיבי (או הימנעות מטיפול רפואי), שניתן להתירו בתנאים מסוימים. בהקשר זה צוין סעיף 21 לחוק, האוסר על הפסקת טיפול רפואי רציף, כהגדרתו בסעיף 3 לחוק, כדוגמת הנשמה מלאכותית, אך מתיר הימנעות מחידוש של טיפול רפואי מחזורי וכן של טיפול רציף 'שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין'. עוד הוזכרה ההגדרה החלופית של טיפול רפואי מחזורי בסעיף 3 לחוק, המאפשר להפוך טיפול רפואי רציף לטיפול מחזורי, באמצעות חיבור אמצעי טכנולוגי כדוגמת קוצב זמן (Timer) למכונת הנשמה. בהתיחסות ליישום הדין על עניננו ציינה המשיבה, כי אין מחלוקת שהמבקש יכול להמשיך לחיות לתקופה לא ידועה, אשר יתכן שעולה על ששה חודשים, אם ימשיך לקבל טיפול. משכך, אין חולק שהוא אינו עונה להגדרת 'חולה הנוטה למות' המופיעה בחוק. עם זאת, וכפי שנקבע גם בהליכים הקודמים שנזכרו לעיל, בהתאם לעמדת היועץ המשפטי לממשלה, ניתן לעשות שימוש במשורה בזכותו של החולה לסרב למתן טיפול רפואי, וזאת בהשראת סעיף 15 לחוק… החלופה הראשונה שהציע המבקש, מאפשרת להגשים את רצונו המפורש, תוך מתן סדציה פליאטיבית, המונעת ממנו את הסבל הנגרם ממצב של חוסר נשימה, מבלי לסכן את חייו במינון גבוה מדי. בדרך זו אין גורמים למותו של החולה באמצעות פעולה אקטיבית של ניתוק ממכשיר הנשמה, אלא מצמצמים את הטיפול למינימום, וכן אין מוסיפים טיפולים נוספים או חדשים הדרושים, בדרך כלל, להצלחת פעולת ההנשמה, וכך נשמר עקרון הפסיביות. במובן זה, המהלך אף הולם את חוק זכויות החולה… בכך שאינו כופה על המטופל קבלת טיפול, שהוא מסרב לקבלו, והוא עולה בקנה אחד עם פסיקת בתי המשפט ועם הפסיקה ההלכתית.

בדיון שקיימתי היום נכחו באולם באי כח הצדדים, וגב' סיון טמיר משגב, שהינה האחות המטפלת המבקש. כן נכחו, באמצעות היוועדות חזותית, המבקש עצמו ואחיו יורי שליווה אותו. בדיון שמעתי הסברים מהרופא הפליאטיבי ד"ר שינטל, באשר למהלך הפחתת ההנשמה ועל העמידה בנהלים הרלבנטיים. ד"ר שינטל הבהיר, כי יש לו נסיון טיפול במאות ואף באלפי חולים בהוספיס בית, וכי הוא ילווה את התהליך באופן אישי, ביחד עם האחות המטפלת… עוד הבהיר כי הוא יוודא שניתנים למיכאל המינונים המתאימים של חומרי הסדציה, אשר מחד גיסא יבטיחו שמיכאל לא יחוש סבל או מצוקה, ומאידך גיסא לא יחישו את מותו. ד"ר שינטל ציין כי להערכתו, מעבר למשך הזמן, אין הבדל משמעותי בין שני התהליכים שהתבקשו בבקשה, כל עוד החולה מורדם ומקבל את התרופות המקלות על הסבל. ב"כ המשיבה ציינה במענה לשאלתי, כי פרט לארבעת המקרים הקודמים שצוינו, שניתנו לגביהם פסקי דין, ולענינו של המבקש, לא מוכרות לה בקשות דומות נוספות, שהוגשו לאחר חקיקת חוק החולה הנוטה למות. עוד שבה ב"כ המשיבה על העמדה, לפיה התהליך של ההפחתה ההדרגתית שאושר במקרים הקודמים, שב ואושר על ידי המשיבה גם כעת, וכי לא ניתנה הסכמה לחלופה השניה שהתבקשה….. בתום הדיון באולם, נסעתי לבקר את מיכאל בביתו ושוחחתי עמו. צלילותו של מיכאל ניכרת היטב ממבטו ומהדברים שכתב באמצעות עיניו במענה לשאלותי. אין כל ספק בליבי, שמיכאל מודע היטב למשמעות התהליך שביקש, וכי זה רצונו הברור והמפורש. בכלל זאת כתב מיכאל: 'אני מותש פיסית ונפשית אין לי כוחות אני מחכה למפלט'. באשר למהות הרצון, הנובע מסבלו ומכאביו הסביר מיכאל כי 'קשה לכנות כרצון זה המצב הבלתי נסבל שדוחף אותי לרצות. זו החלטה שלי והיא נחושה'. אציין כי התרשמתי גם ממסירותו של אחיו יורי, ומכאב הלב שנגרם לו על המצב שנוצר.

לנוכח האמור בבקשה על נספחיה ועמדתה המפורטת של המשיבה, ובשים לב לכך שמדובר במחלה חשוכת מרפא כיום, המצויה בשלב מתקדם שבו נגרמים למיכאל סבל ויסורים קשים ללא מזור, ולרצון המפורש שהביע מיכאל בדעה צלולה, מצאתי כי אין מניעה מן הדין לכבד את מבוקשו.

טרם חתימה אבקש להעיר, כי איני רואה במהלך הצמצום ההדרגתי של פעולת מכונת ההנשמה, אשר אומץ בפסיקת בית המשפט במקרים מוגדרים כגון דא, משום 'פיקציה' משפטית או עקיפה של הוראות חוק החולה הנוטה למות….. חלף זאת, יש בו מתן פרשנות לעקרון הדורש הסכמה מדעת של המטופל, כתנאי למתן טיפול רפואי, המעוגן סעיפים 13 ו-15 לחוק זכויות החולה. הדבר משקף איזון עם עקרון קדושת החיים, והתאמה להגבלות ולגבולות שמציב חוק החולה הנוטה למות, גם ביחס לחולים במחלות חשוכות מרפא, שהחוק אינו חל עליהם, מאחר שלא ניתן לקבוע שתוחלת חייהם אינה עולה על ששה חודשים….. ההבדלים בין התהליכים השונים, שענינם הימנעות מהארכת חיים, הינם עדינים. אולם הם אינם נעדרי משמעות בראי החקיקה והפסיקה, בראי תפיסות הלכתיות ואתיות מקובלות, וכן בחיי המעשה…… הדרך שאומצה, מהווה אחת מהדרכים האפשריות, המבטאות שילוב בין ערכיה של המדינה כמדינה יהודית ודמוקרטית…..

בהתאם לכך, ניתן בזאת סעד הצהרתי, שלפיו רופאיו של מיכאל רשאים להימנע מטיפול רפואי בו, בהתאם למפורט להלן: א. בטרם תחילת מהלך הפחתת קצב ההנשמה, ישאל הרופא את מיכאל, ויוודא מעבר לכל ספק סביר, שמיכאל נחוש בדעתו לכך. רק אם ישיב בחיוב ובאופן ברור כי זה רצונו, ניתן יהיה להמשיך. ב. תינתן למיכאל סדציה פליאטיבית, למניעה, בין השאר, של כל תחושת מחנק, וניתן יהיה לבצע הפחתה הדרגתית של קצב ההנשמה ושל ריכוז החמצן עד ל- 21%, שהיא רמת החמצן באוויר החופשי, בהתאם לנהלים הרפואיים. ג. ניתן להימנע מניטור של רוויון החמצן בדם ושל רמת הגזים והאלקטרוליטים. ד. כל ההליך יתועד בהתאם לנהלים הרפואיים…"

***

 הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

 אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.