סקירת פס"ד – ה"פ 10532-10-20

{הכותב לא ייצג בהליך}

ביום 17.9.21 פורסם (ב"נבו") פסק דין שניתן על ידי בית המשפט המחוזי בתל אביב (כב' השופטת חדוה וינבאום וולצקי), במסגרת ה"פ 10532-10-20. יצוין כי בפתח פסק הדין נכתבה "הערה מקדימה": "פסק דין זה במתכונת זו מותר בפרסום לאור בקשת המשפחה של המבקשת 1 ז"ל ובאישור היועץ המשפטי לממשלה, לאחר שנמחקו ממנו פרטים מזהים. הוא ניתן במקור ביום 5.11.20". עוד יצוין, כי פסק הדין ניתן במסגרת הליך של "המרצת פתיחה", שלמעשה בוטל במסגרת תקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018, שנכנסו לתוקף מיום 1.1.2021 (ולגבי הליך ממין זה ארחיב אולי בסקירה עתידית…)

 

פסק הדין נשוא סקירה זאת הינו "קצר וקולע", ומדבר בעד עצמו, ולמעשה הוא יצוטט כמעט במלואו, וכמעט ללא "תוספות" משלי… אך כרקע ולהבהרת התמונה, אפתח ב"הקדמה".

בסקירה קודמת התייחסתי בהרחבה לחוק הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: "החוק" או "חוק החולה הנוטה למות"), בכלל; ולהנחיות רפואיות מקדימות, וליפוי כח, לפי חוק החולה הנוטה למות, בפרט. מבלי לשוב על כל האמור בסקירה הנ"ל, אציין בתמצית כדלקמן:

(i) לפי סעיף 8(א) לחוק, "רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים". מדובר כמובן על הערכה רפואית (והערכה בלבד).

(ii) ניכר כי המחוקק "הלך על חבל דק" (ראו למשל סעיף 1(א) לחוק: "חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים"); אך מבחינות שונות הוא היווה "בשורה" – בעיקר עבור מי שהחוק פתח עבורו אפשרויות חדשות, שמתיישבות עם השקפת עולמו האישית לגבי סוף חייו – והוא מקנה לכל אדם (בנסיבות ובתנאים מסוימים), את הזכות "לשלוט על גורלו", בעת שיהיה "חולה הנוטה למות", בהיבטים של הארכת/אי-הארכת חיים; קבלת/אי-קבלת טיפול רפואי (מסוים או בכלל); ואפשרות להגדיר (אובייקטיבית ואינדיבידואלית) מהו מבחינתו "סבל משמעותי".

(iii) "נקודת המוצא" הינה, כי כל אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא – אלא אם מתקיימים החריגים הקבועים בחוק; באופן כללי בלבד, שלילת החזקה, כי אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא, תעשה עקרונית לפי "היררכיה" זו: אם החולה הנוטה למות הינו "בעל כשרות" (לפי ההגדרה שבחוק, בין היתר, "הוא מסוגל להביע את רצונו"), החזקה תישלל "על פי הבעת רצונו המפורשת" באותה עת. אם החולה הנוטה למות אינו בעל כשרות (אך מלאו לו 17 שנים), שלילת החזקה תעשה לפי הנחיות רפואיות מקדימות, ככל שנתן החולה; ולחלופין, לפי החלטת מיופה כוחו, לפי יפוי הכח; ולחלופין, בהתאם להחלטת ועדה מוסדית או ארצית. בהעדר הנחיות או החלטות כאמור, תישלל החזקה על פי החלטת רופא אחראי, שתתחשב "בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות"; ולחלופין, בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות (אם קיים) – ובלבד שהוא אדם קרוב – לפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

(iv) "הנחיות רפואיות מקדימות" ניתנות "מראש" על ידי אדם, בעודו כשיר, ומפורט בהן רצונו בעתיד, אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות. וכאמור בסעיף 31 לחוק: "אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה" (יובהר כי לפי סעיף 36 לחוק, "אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו").

אשר ל"יפוי כח", נקבע בחוק, בין היתר: "אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כח… מיופה הכח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות… ביפוי הכח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח לקבל החלטות כאמור". יודגש, כי יפוי כח מתמשך "רגיל" (שכולל ענינים רפואיים לצד ענינים אחרים), או יפוי כח "רפואי" (כלומר, יפוי כח מתמשך שניתן רק בענינים בריאותיים) – הינם למעשה יפויי כח לפי חוק זכויות החולה; אדם כשיר, אשר מעונין להסמיך מיופה כח לפי חוק החולה הנוטה למות – צריך לחתום על יפוי הכח הספציפי, בהתאם להוראות החוק.

(v) החוק אוסר במפורש על "המתת חסד" – לא רק באופן "אקטיבי", אלא גם באופן "פסיבי"! לפי סעיף 19 לחוק, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא"; לפי סעיף 20, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא"; ולפי סעיף 21 לחוק, "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'".

 

פסק הדין במסגרת ה"פ 10532-10-20 [הדגשות נוספו]

"1. בפני בקשה שהגישה המבקשת 1 להורות לגורמים המטפלים בה לאפשר לה לסיים את חייה זאת לאחר שחלתה במחלת ה–ALS ומצבה היום סיעודי מוחלט והיא מתקשרת עם הסביבה או באמצעות תנועות שפתיים, או באמצעות מצמוץ עיניים.

2. במסגרת הבקשה ביקשה המבקשת שיינתן לה לסיים את חייה באחת משלוש אפשרויות…….

8. באוגוסט 2018 אובחנה המבקשת כחולה ALS. מדובר במחלה ארורה שלעת הזו אין לה כל מרפא ובכל זאת ביקשה המבקשת לנסות כל דרך להוסיף ולתפקד ותקופה מסוימת אף קיבלה טיפול מתוך תקווה שיאט את התקדמות המחלה.

9. בינואר 2019 נאלצה המבקשת לצאת לפנסיה מוקדמת ואף לאחריה הלכה המחלה והידרדרה תוך שהמבקשת נזקקת להאכלה בזונדה ולהנשמה.

10. בשלב מסוים אושפזה המבקשת בבית רבקה. מתוך העולה מהמסמכים שם ביקשה המבקשת עם אשפוזה שלא לעשות לה טיפולים מצילי חיים. כבר בכך ניתן ללמוד על מחשבתה כפי שהתגבשה לעת הזו. ראיתי לציין שהן המוסד והן ילדיה שיתפו עמה פעולה ואין חולק שלילדים קשה מאוד לשתף פעולה עם בקשה כזו של הורה. אין לי אלא להעריך את יכולותיהם של ילדיה שאני מניחה שבאים מאותו מקום של קשר הדוק וחזק עם האם.

11. לבקשה שבפני צורפו שתי חוות דעת. האחת, של ד"ר…. שהינו מנהל מחלקת מונשמים כרוניים ב…. והוא גם הרופא של יחידת המשך טיפול בית ומטפל במבקשת. על פי חוות דעתו המבקשת מרותקת למיטתה ואינה מסוגלת להזיז אלא את עיניה. התקשורת עמה נעשית אך ורק באמצעות מכשיר שקורא מצמוץ עיניים באמצעות לוח שקוף וצבעים. למול המוגבלות הפיזית מציין המומחה כי במבקשת נותרו כל יכולותיה הקוגניטיביות וכושרה השכלי תקין לחלוטין. היא מביעה את רצונותיה ואת דעותיה.

השניה, היא חוות דעת של מומחה בתחום הפסיכיאטרי ד"ר…. על פי חוות דעתו המבקשת צלולה בדעתה, מודעת למצבה ויכולת השיפוט שלה שמורה.

12. משמע, חרף העובדה ששניים מילדיה של המבקשת מונו כאפוטרופוסים לגוף ולרכוש, המבקשת בכושרה המלא להביע את רצונותיה על פי חוות דעת רפואיות.

13. לבקשה צורף גם תצהירה של המבקשת. התצהיר נערך באמצעות בא כוחה. מתוך התצהיר עולה כי המבקשת נחושה בדעתה לסיים את חייה תוך גמילתה ממכונת ההנשמה באופן מדורג ותוך מתן סדציה פליאטיבית.

14. ב"כ המבקשת לא הסתפק בהקראת המרצת הפתיחה למבקשת אלא פנה אליה בשאלות ישירות שהתשובה עליהן מחייבת תשובה ברורה וציין אותן באישור שנתן לתצהירה.

15. השתכנעתי כי אין חולק שאכן זהו רצונה של המבקשת.

16. ביקשתי את נוכחות הילדים היום באולם והתרשמתי שעם כל הקושי הם נכונים לקבל את בקשתה של אמם.

17. על פי עמדת היועמ"ש לממשלה שהוגשה בתיק זה, ניתן להיעתר לבקשת המבקשת לאחר שאף הוא השתכנע מחוות הדעת הרפואיות שמצבה של המבקשת לא צפוי להשתפר. זאת הגם שאין מדובר על בקשה שנכנסת תחת הקטגוריות של חוק החולה הנוטה למותזאת מאחר ולא ניתן לקבוע היום כי למבקשת לא נותרו יותר מ-6 חודשי חיים.

יחד עם זאת, מסכים היועמ"ש לממשלה כי מדובר במחלה סופנית ועל כן ניתן להידרש לבקשה על פי העקרונות שהינחו את חקיקת החוק ובעיקר סעיף 15 שבו.

{הערה: לפי סעיף 15 לחוק, "(א) חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו; (ב) על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל" – ד.ר.}

18. על פי אותם עקרונות יש תחילה לברר את רצונו של החולה שהינו בעל כשירות להביע את דעתו. במקרה כאן, מקבל היועמ"ש לממשלה כי למבקשת כושר כזה והיא הביעה את רצונה. עוד יש לפעול בהתאם לעקרון שבחוק שאין לאשר פעולה אקטיבית שתביא למותו של חולה, אלא לנקוט בפעולות פסיביות. היינו, ניתן לאפשר מניעת חידוש טיפול רפואי מחזורי. במקרה כאן הטיפול בהנשמה במבקשת מופסק כל יום לצורך ניקוי הלחה ואזי מוחזר שוב.

19. בסופו של יום מסכים היועמ"ש לממשלה כי תתקבל בקשת המבקשת באופן שהתהליך יבוצע כפי שפורט באופציה הראשונה בהמרצת הפתיחה, היינו: תחילה ישאל הרופא המטפל שוב את המבקשת לעמדתה, ככל שתעמוד בדעתה, כי ברצונה לסיים את חייה ניתן יהיה להפחית את ריווי החמצן וכן את קצב ההנשמה עד ל-21% שהוא שיעור החמצן באוויר וזאת כאשר ניתנת למבקשת סדציה מתאימה ומבלי שיש צורך בניטור מדדי החמצן האלקטרוליטים והגזים בדמה.

סיכום:

20. מקובלת עלי עמדת המדינה כי המקרה כאן אינו נכנס בגדר חוק החולה הנוטה למות. עוד מקובל עלי שהפתרון צריך לאזן בין קדושת החיים לאוטונומיה של אדם על גופו ועל חייו. עמדה זו מובילה אותי לקבל ולאשר את האפשרות כפי שתוארה לעיל (האפשרות הראשונה בבקשה).

21. זכותו של אדם לסרב לקבל טיפול גם אם הדבר יביא למותו יונקת את כוחה מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.

22. דווקא העובדה שלאורך כל חייה נדרשה המבקשת לקבל החלטות אמיצות לפעול בחריצות ולא נתנה לקשיים להשיג אותה לאחור, הביאה אותי למסקנה שנחישותה כעת היא כזו שיש לכבד אותה.

23. אשר על כן, ניתן אישור לרופא המטפל לבצע את התהליך הבא כמתואר.

א. הרופא ישוב ויוודא עם המבקשת שזהו אכן רצונה והיא איתנה בדעתה לסיים את חייה.

ב. רק אם התשובה תהיה חיובית וברורה ניתן יהיה להמשיך בתהליך.

ג. תינתן למבקשת סדציה פליאטיבית מתאימה ואזי תבוצע הפחתה הדרגתית של קצב ההנשמה וריווי החמצן עד לשיעור של 21%.

ד. הרופא המטפל רשאי להימנע מניטור של ריווי החמצן בדם, הגזים והאלקטרוליטים.

ה. כל התהליך יתועד בהתאם לנהלים רפואיים.

24. צר לי מאוד על המבקשת ומשפחתה ויחד עם זאת, זכאית היא להחליט כיצד ומתי יסתיימו חייה בנתונים שבהם היא נמצאת ואך נכון הוא לכבד את רצונה".

***

הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.

כתיבת תגובה

דילוג לתוכן