אפוטרופוס זמני לטיפול רפואי (סקירת פס''ד)

הסקירה להלן הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

הכותב לא ייצג בהליכים שנזכרים באתר זה (אלא אם נכתב אחרת).

אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.

***

ב-12.7.20 ניתנה על ידי בית המשפט לעניני משפחה בנצרת (כב' סה"נ א. זגורי) החלטה מעניינת (פורסמה ב"נבו"), במסגרת א"פ 18522-07-20. ענינה של ההחלטה, שניתנה בהתאם להוראות סעיפים 33, 33א לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 ("החוק"), היה בקשה למינוי המבקש כאפוטרופוס זמני לדודתו, לצורך מתן הסכמה לטיפול רפואי; אולם חשיבות ההחלטה חרגה, לדעת בית המשפט, מעבר לנסיבות הקונקרטיות נשוא ההחלטה, וכלשון בית המשפט, "לכאורה ניתן היה לסיים הטיפול בענין זה באמצעות סגירת התיק ללא כל פירוט או הסבר נוספים. עם זאת ומפאת חשיבות הדבר וכאשר היה בית המשפט פסע ממתן צו אפוטרופסות זמני לביצוע פעולה שבאותה שעה היתה מנוגדת לרצונה של ר.ז. חובה עלינו להזהיר עצמנו ולקבוע כללים לצורך דיוק והטבת הטיפול המשפטי במקרים הבאים". הציטוטים להלן מן ההחלטה הינה חלקיים בלבד.

(א) נסיבות המקרה הנדון וההחלטה בבקשה:

"האם יש למנות אפוטרופוס לאשה הסובלת ממחלת נפש ולכפות עליה ניתוח לקיבוע שבר בצוואר הירך במצב של חוסר וודאות והעדר הערכה עקבית של מצבה הנפשי?… בפני בקשה דחופה… למנות את המבקש… כאפוטרופוס זמני לצורך מתן הסכמה וחתימה על הגב' ר.ז…. שהיא דודתו. הצורך במינוי אפוטרופוס נבע מהעובדה שר.ז. מאושפזת בבית החולים 'העמק' ואינה נותנת הסכמה מדעת לטיפול רפואי… על פי תעודה רפואית שצורפה, יש צורך רפואי בהליך פולשני מסוג שחזור וקיבוע שבר בירך באמצעות מסמר. צוין בתעודה הרפואית בהקשר זה, כי התועלת מביצוע הפעולה הנוכחית שאישורה מבוקש עולה על הסיכונים הכרוכים בה…

ר.ז. הינה רווקה ללא ילדים והיא ילידת 1953… מלכתחילה הוברר מהמסמכים כי אין סכנת חיים מיידית או שאינה מיידית לר.ז. אם לא תעבור את הניתוח… בעת שהוגשה הבקשה לבית המשפט היא לא מילאה אחר 2 תנאי יסוד: מצד אחד, לא צורפה לה תעודת מומחה בתחום הפסיכיאטריה שתעיד על הצורך במינוי אפוטרופוס, על מידת התובנה להליך זה והסבר על יכולת השיפוט וקבלת ההחלטות של ר.ז. מצד שני, לא הוסבר כי הפרוצדורה הרפואית המבוקשת הינה מצילת חיים, לא בטווח המיידי ולא בכלל. ביום… הוגשה לתיק תעודה רפואית של ד״ר… בה נרשם בשורה אחת בתחתית הדף כי ר.ז. 'ממלמלת, שואלים על ניתוח… [כתב לא ברור] לא מתמצאת בזמן ולא יודעת מה רוצים ממנה'. מעבר לעובדה שמדובר בתעודה רפואית שבה משפט בן 14 מילים בלבד המתייחס לכאורה למצבה של ר.ז. הרי ששתי מילים מתוכן לא ברורות לחלוטין שייתכן שיש להן משמעות לצורכי הקביעה של הרופאה. כמו כן לא ברור היה מהתעודה… האם מדובר בבדיקה פסיכיאטרית של רופאה פסיכיאטרית… מאוחר יותר התברר כי מדובר במומחית לרפואה פנימית שספק אם בנסיבות הענין היא מוסמכת לחתום על תעודת רופא מומחה לצרכי ההליך הנוכחי… התעודה הרפואית שהוגשה היתה חסרה ולא כללה את רכיבי הבדיקה וההערכה שעל המומחה לציין בתעודת רופא עבור בית המשפט… ביום… הוגשה תעודה רפואית מורחבת יותר (אשר גם היא לא עמדה בתנאים הנדרשים) ונרשם בה כך: 'ר.ז. סובלת מסכיזופרניה כרונית, בבדיקה ישנם סימני פסיכוזה פעילה וסימנים שליליים שפוגעים ביכולתה להבין את מחלתה ואת הטיפול הנדרש ואינה מודעת למקום השבר"… זה המקום לציין כי שסעת/סכיזופרניה הינה תסמונת הכוללת לרוב מצבים פסיכוטיים שבהם אכן עלול להיפגע משמעותית בוחן המציאות והשיפוט. מדובר במחלה קשה, כרונית שסיכויי ההחלמה ממנה קטנים… יחד עם זאת, אין זו מחלה אחידה, אלא קבוצת מחלות הטרוגנית שבה החולים שונים מאוד זה מזה… הנטיה הראשונית של בית המשפט היתה לראות בר.ז. כמי שיש חשש שאינה יכולה לקבל החלטות בענינה אך בחשש בלבד אין די כדי למנות אפוטרופוס ולכפות על ר.ז. פעולה רפואית שהיא מתנגדת לה. בית המשפט סבר כי יש לדייק באבחנתה ובתסמינים כדי שניתן יהיה לדעת האם נכון לשעה זו אין המחלה פוגמת בתפיסת המציאות שלה באופן שאינה יכולה לקבל החלטות לטובתה ורק אז ניתן יהיה לשקול מינוי אפוטרופוס. זאת ועוד, מקום שמצב נפשי פסיכוטי הינו הפיך או יכול להשתנות מעת לעת… הרי שנראה היה לבית המשפט שיש צורך בתעודה עדכנית לצורך מתן החלטה לפעילות כירורגית ללא רצונה – גם אם זו פעולה לטובתה… במסמך זה [שנשלח מבית החולים – ד.ר.] נרשם… בבדיקה פסיכיאטרית נמצא כי בוחן המציאות תקין אך התובנה להשלכות הניתוח לקויה והשיפוט לקוי… וכל אלה פוגעים בכשירותה ליתן הסכמה מדעת, ולכן הומלץ על הליך של אפוטרופסות. עם זאת ובשל סירובה הומלץ לשקול מחדש את נחיצות הניתוח. במצב דברים זה, נמנעתי מקבלת החלטה וראיתי לנכון למנות עבור ר.ז. אפוטרופוס לדין מטעם הלשכה לסיוע משפטי שייפגש עמה ויוכל לסייע לבית המשפט בהבהרת מצבה הרפואי, מחד גיסא, והחיוניות בביצוע הפעולה הרפואית והסיכון מאי ביצועה, מאידך גיסא.

ביום… הוגש לתיק בית המשפט אישור נוסף מבית החולים 'העמק' בו נתבקש בית המשפט להורות על 'סגירת תיק' שכן לפי חוות דעת עדכנית של פסיכיאטר, אין צורך במינוי אפוטרופוס והחולה הינה מסוגלת לקבל החלטות… לאור הודעה זו של בית החולים וחוות הדעת הפסיכיאטרית וכאשר עלה כי הלכה למעשה החולה אינה זקוקה לאפוטרופוס וגם נתנה הסכמה פוזיטיבית לביצוע הניתוח להבדיל מעמדתה בימים שקדמו לכך, סברתי כי אכן מתייתר הצורך בהליך וכי עד אשר תיכתב החלטה זו, ר.ז. כבר תעבור את הניתוח שהסכימה לו לפי המתואר. עם זאת, ראיתי לנכון לבקש את עמדת האפוט׳ לדין לענין הצורך בקיום דיון. דיווח זה שב והפתיע שוב את בית המשפט שכן עלה ממנו שגם התיאור האחרון של בית החולים אינו מדויק או לכל הפחות לא מעודכן דיו. האפוט׳ לדין מסר היום כי אמנם אין טעם בקיום הדיון והוא מבקש את ביטולו. אלא שלדבריו הגב׳ ר.ז. שוחררה מבית החולים וסירבה לעבור את הניתוח… ולא ברור אם תשנה את עמדתה… לפי דברי האורתופד, תוחלת החיים של ר.ז. תפחת משמעותית (עלולה לקפח חייה תוך שנה) אם לא תעבור הניתוח בכ-80% לעומת סיכויי תוחלת החיים אם תעבור את הניתוח (30%). חשוב להדגיש כי מדובר במימד חדש שלא היה ידוע לבית המשפט מהבקשה המקורית. מכל מקום גם אם ר.ז. תעבור את הניתוח, סיכויי ההצלחה לשיפור איכות חייה תלויים מאוד בהצלחת הליך שיקום שעליה לעבור. גם האפוט׳ לדין מתרשם כי ר.ז. מתמצאת במקום ובזמן, היא כן יכולה ליתן דעתה ביחס להליכים בענינה וכבר יותר משבועיים היא מסרבת לעבור את הניתוח, הואיל והיא חוששת מסיכוני ההרדמה. היא מעולם לא נותחה ולא מוכנה לעשות כן בעתיד. הוסבר לה הסיכון שעלול להיגרם מאי הניתוח והיא ממשיכה לעמוד בסירובה. מפאת מצבה האורתופדי, היא אינה יכולה להתייצב בדיון משפטי. האפוט׳ לדין ציין כי רופאי בית החולים לא מצאו עילה וטעם להחזיקה בבית החולים… האפוט' לדין ממליץ להתחשב בקולה הברור של ר.ז. ולהמשיך טיפול בה בקהילה אך לא למנות עבורה אפוט' או לכפות הניתוח בניגוד לרצונה…"; עמדה זו אמנם התקבלה על דעת בית המשפט.

(ב) "מהו התהליך הראוי בהליך שבו בית חולים מבקש למנות אפוטרופוס לצרכי מתן הסכמה לטיפול רפואי באדם המתנגד לו?"

כאמור, הוסיף בית המשפט וקבע, כי "מפאת חשיבות הדבר וכאשר היה בית המשפט פסע ממתן צו אפוטרופסות זמני לביצוע פעולה שבאותה שעה היתה מנוגדת לרצונה של ר.ז. חובה עלינו להזהיר עצמנו ולקבוע כללים לצורך דיוק והטבת הטיפול המשפטי במקרים הבאים":

"חשוב להדגיש, כי בקשות מסוג זה מוגשות חדשות לבקרים לבתי המשפט לעניני משפחה בארץ ושופטי המשפחה נדרשים לטפל בהן תוך זמן קצר ביותר, לעתים תוך דקות ספורות ותוך שהם עסוקים בדיונים ובהליכים נוספים. לפיכך מצופה שכאשר בקשה מסוג זה מוגשת על ידי בית החולים לבית המשפט, היא תכיל מלוא המסמכים והחומר העדכני והמדויק ביותר אודות האדם שבענינו הוגשה בקשה. בפרט חשוב לדייק באבחנה של בעיות בשיפוט של אותו אדם המצדיקות מינוי אפוטרופוס וכן פירוט לגבי הפעולה עצמה, תועלתה למול סיכוניה, דחיפותה עם הסבר מקיף ככל שניתן. ברובם המכריע של המקרים שמגיעים לפתחו של בית המשפט מבתי החולים, מדובר במקרים שבהם החולים הם אנשים שמורדמים בבית החולים ומצויים במצב קשה מבחינה בריאותית עד כדי כך שלא ניתן לתקשר עמהם ולקבל הסכמתם והם לא חתמו על יפוי כח רפואי… או על יפוי כח מתמשך… זהו למשל המקרה של ביצוע פעולה דחופה מסוג פיום קנה לשם גמילה של חולה מהנשמה מלאכותית… במקרים רבים אחרים מדובר באנשים שאינם מורדמים ומונשמים אך עדיין לא מסוגלים לקבל החלטות בשל פגיעות קשות בשיפוט ובקוגניציה (כגון דימנציה ברמה בינונית וחמורה או בשל הנמכה קוגניטיבית מולדת ברמת תפקוד בינונית ומעלה). חולים מסוג אלה, בדרך כלל יתקשו להביע עמדה מדעת ביחס להליך המשפטי, הרפואי ולסיכונים שבפעולה המתוכננת… ההתערבות השיפוטית בענין מינוי אפוטרופוס עבורם, למתן הסכמה לטיפול רפואי מציל חיים, הינה קלה יותר יחסית ומבוססת בדין, המבקש להציל חיים באמצעות מינוי אפוטרופוס.

המקרה שלפני לא שייך לאף אחד מסוגי המקרים הללו… מדובר על בקשה לאפוטרופסות ביחס לאשה הסובלת ממחלת נפש, במצב שיפוט תנודתי (לכל היותר) שהתנגדה לניתוח במשך מעל שבועיים, כאשר ככל הנראה הניתוח אינו מציל חיים באופן מיידי, אך אי ניתוח עלול להביא לקיצור תוחלת החיים באופן משמעותי. בקשות מסוג זה מוגשות בדרך כלל על ידי העו״ס של בית החולים שבו מאושפז החולה. הדבר מוסדר בחוזר מנהל רפואה 10/2006 של משרד הבריאות שפורסם ביום 4/6/2006… בטיפול במקרים אלה, בית המשפט נותן משקל רב לעמדת ב״כ היועמ״ש ומקום שזו ניתנה, יש להניח לפחות כחזקה כי התמלאו תנאי הדין והפסיקה וכי לכל הפחות על פי המסמכים, מדובר בהליך שמצדיק מינוי אפוטרופוס למתן הסכמה לטיפול רפואי בהעדר יכולת לקבל הסכמת החולה. במקרים שבהם יש התנגדות של החולה לטיפול המוצע, ב״כ היועמ״ש בדרך כלל מציין זאת ואף מבקש לקיים דיון או למנות אפוט׳ לדין. המקרה הנוכחי מלמד עד כמה יש לנהוג משנה זהירות בבקשות ובהליכים מסוג זה ועד כמה חשוב 'לדקדק בציציות' לפני קבלת החלטה הפוגעת באוטונומיה של האדם הזקוק לטיפול (ואשר רשאי גם לסרב לו), ביחוד של אדם שסובל ממחלת נפש תנודתית…

בית המשפט אינו רופא או מומחה רפואי. המומחים הם הרופאים בתחומים השונים, כאשר לענין הערכת כשירות משפטית, נהוג לראות בפסיכיאטר ובהערכה הפסכיאטרית כאמצעים מובילים בחשיבותם לענין קביעת הצורך במינוי אפוטרופוס. במקרה שלפני, פעם אחת נרשם לגבי החולה כי היא מבולבלת ולא יודעת מה רוצים ממנה… לאחר כמה ימים נרשם שהיא סכיזופרנית כרונית עם סימני פסיכוזה פעילה בעת הבדיקה ולא יכולה להבין את מחלתה ואת הטיפול הנדרש… פעם שלישית נרשם כי בוחן מציאות תקין, מתמצאת באופן מלא בזמן, במקום ובסיטואציה ללא הלוצינציות, אך התובנה לענין ההשלכות של הניתוח לקויה ולכן נחוץ אפוטרופוס… ולבסוף נרשם כי בוחן מציאות תקין, מבינה את ההשלכות של הניתוח ללא סימנים להפרעה בתפישה או מחשבות שווא. תבונה ושיפוט תקינים והבעיה בכשירות קשורה ככל הנראה במצבי דליריום… שעות אחדות לאחר הדיווח הרפואי האחרון, החולה משתחררת לביתה תוך שמתנגדת לבצע את הניתוח… חוות הדעת שלפני, אשר הוגשו במרווחים של ימים אחדים בין אחת לשניה, השתנו באופן מהותי והאבחנות שבהן לא היו אחידות (בלשון המעטה)… השוני בין חוות הדעת כמו גם מידת ההסתמכות הרבה של בתי המשפט לעניני משפחה הנדרשים להליכי אפוטרופסות על יסוד תעודות מומחים שכאלה מחייב רענון, הקפדה ושינוי של הנהלים וההתנהלות ומעבר למתווה אחיד של תעודות מומחה המבוסס על פרוטוקול סדור שיוכל לשתף את בית המשפט בדרך שבאמצעותה הגיע המומחה למסקנתו ואבחנתו. אני מודע לכך כי הדבר אורך זמן לא מבוטל, ובכל זאת, לא ניתן להימנע מכך, בוודאי לא בעידן של תיקון 18 לחוק… הדורש מכולנו (רופאים, עו״ס, שופטים, אפוט׳ לדין) להקפיד יותר מבעבר בכבודו של אדם ולהימנע ממינוי אפוטרופוס מקום שאין מקום לכך, בוודאי כאשר מדובר במינוי שיש בו גם הסמכה להתערבות פולשנית בגופו של אדם בניגוד לרצונו… במקרה שלפני אף אחת מהתעודות הרפואיות לא עונה ולו על מקצת מהתנאים הנדרשים ונראה כי החוסר במידע מפורט בתעודות הרופא היה גם בעוכרי המומחים. סבורני כי אם היתה נשמרת הקפדה על ביצוע הערכה מקיפה יותר בהתאם לכללים האמורים לעיל תוך שכל רופא מודע שעליו חובה לשתף את בית המשפט (בגדרי התעודה המוגשת) במכלול מרכיבי הבדיקה הפסיכיאטרית שערך, יתכן והיה דמיון רב יותר בין התעודות השונות ויתכן שהיה מתייתר ההליך מלכתחילה לאור התובנה כי מצבה הנפשי והתודעתי של החולה תנודתי אך לא כזה שבו היא אינה כשירה לקבל החלטות בענינה. רוצה לומר, כי הקפדה על פרוטוקול הערכה כוללני ורחב יותר מהנהוג לא רק מסייע בסוף הדרך לשופט המקבל את ההחלטה בדבר מינוי אפוטרופוס והסמכתו לפעולה רפואית, הדבר מסייע לצוות המטפל והמאבחן לשקול טוב יותר אם יש כלל צורך בהליך זה מלכתחילה… לאור מורכבות ההליך והעובדה כי הינו גורלי, חשוב להדגיש את תפקיד ב"כ היועמ"ש המשמש "officer of the court" כמסייע בידי בתי המשפט לעניני משפחה בכל הנוגע לדיוק ובקרה על המסמכים המתקבלים מבתי חולים בבקשות למינוי אפוטרופוס למתן הסכמה לפעולה רפואית דחופה. ה'דיוק' 'ובקרה' יושגו בכך שעין מקצועית נוספת… תבחן היטב את כלל התעודות הרפואיות ומקום שאין הן מספקות, הדבר ימצא ביטוי בתגובת ב"כ היועמ"ש ו/או עוד קודם הגשת הבקשה לבית המשפט תערך פניה מקדימה של ב"כ היועמ"ש לבית החולים לקבלת הבהרה או תעודה מתאימה. דרכי הגישה של ב"כ היועמ"ש לשירות הסוציאלי של בתי החולים זמינות יותר מאשר אלה של בתי המשפט אשר אינם יכולים לפעול אלא באמצעות החלטות שיפוטיות…

סיכומו של דבר, מקרה זה מלמד על הצורך בפירוט רב יותר של המומחים ועריכה קפדנית יותר של תעודות רופא בהליכי אפוטרופסות לצרכים רפואיים. כן ברור כי נדרשים זהירות, הקפדה בכללי הערכה ודיווח והצורך לשפר את דרכי שיתוף הפעולה בהליכי אפוטרופסות בין עו״ס בית חולים (אמונה על ריכוז המידע והמסמכים), רופאים מומחים (פסיכיאטרים במיוחד), ב״כ היועמ״ש (officer of the court) ובקרה של בית המשפט על התהליך כולו. מינוי אפוטרופוס אינה חייבת להיות האפשרות הראשונה שיש לשקול, ביחוד כאשר החולה הוא במצב תנודתי מבחינת יכולת שיתוף הפעולה וקבלת החלטה מושכלת מדעת בענין מצבו והטיפול הרפואי בו……

הערות לסיום: על כולנו לזכור עד כמה תלוי האדם המאושפז בבית החולים בצוות הרפואי ועד כמה הוא חסר ישע, חסר ידע וחסר אונים. זאת בוודאי 'לחולה הרגיל'. קל וחומר כאשר מדובר בחולה המבוגר, חולה הנפש, או כזה הסובל מהנמכה קוגניטיבית, או בעיות קוגניטיביות כאלה ואחרות או אדם ערירי ללא בני משפחה שילוו אותו ברגעים הקשים והמכריעים. ביחס לאדם שכזה התלות בצוות הרפואי על מרכיביו השונים הופכת לכמעט מוחלטת והדבר הופך את תהליך קבלת האחריות וההחלטות לגביו לכבדים ביותר. ברור לבית המשפט כי הצוות הרפואי מבחינתו אך רצה בטובתה של החולה כשלשיטתו טובתה מתבטאת בעריכת הניתוח המבוקש וזאת באמצעות מינוי אפוטרופוס. אך גם כאשר זה מצב הדברים יש להקפיד הקפדה יתרה בכבודו של האדם בכלל ושל החולה בפרט והדבר ימצא ביטוי גם באופן ניהול הליך אפוטרופסות לגביו במקרים דחופים. גם כשזה 'נראה לנו – לחברה' כהליך שהוא לטובתו של האדם, אל לנו לשכוח כי במיטה שוכב אדם עם רצונות ודעות ולעולם אל לנו להתעלם ממנו, ביחוד כשהוא משמיע דעה ברורה ביחס להליך. עלינו לשקול אפשרויות אחרות שיסבירו את התנגדותו או אי שיתוף הפעולה מצדו לטיפול האמור. לא נוכל לבסס הערכה חלקית או מזורזת המדלגת על שלבים קריטיים בבדיקת מצבו הנפשי והקוגניטיבי לטובת החשת קבלת החלטה שיפוטית שהיא 'לטובתו' של החולה. 'טובתו' של חולה שאינה מתיישבת עם רצונו, מקום שהוא יכול להבין הסיכונים לחייו ולבריאותו ובכל זאת בוחר מדעת לקחתם, שוב אינה טובתו היא. היא רק האופן שבו אנו (רופאים, חברה, בית משפט) רואים את טובתו. אני תקווה, כי דברי אלו לא יתקבלו כלל כבקורת שלילית אלא כהצעה ובקשה לטיוב עבודתם של כל גורמי הטיפול בבקשות למינוי אפוטרופסות לצרכי ניתוח לשם הגשמת תכלית החקיקה (תיקון 18 לחוק הכשרות, חוק זכויות החולה וחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו) ולשם הגנה על האוטונומיה של האדם החולה. כן אני מקווה שבכך שלא כפיתי טיפול ואפוטרופוס על ר.ז. יתקבל על ידה בהקלה תוך תקווה כנה שהיא אכן מבינה הסיכון אל מול הסיכוי".

תוספות ועדכונים

22.3.23

ראו לקראת סופה של סקירה זאת התייחסות לפסק הדין לעיל, ולכמה פסקי דין אחרים, שענינם דומה, עקרונית (אם כי לא בכולם מדובר היה במינוי אפוטרופוס זמני).

27.4.23

החלטה מיום 2.4.23 (פורסמה ב"נבו") במסגרת א"פ 55450-03-23: "לפני בקשת המבקש [עמותת "גג לנזקק ולחוסה"] המשמש כאפוטרופוס על כלל עניניה של הגב' ק', למתן אישור לביצוע פרוצדורה רפואית של כריתת רחם, בעקבות גילוי סרטן ברירית הרחם. לצורך בחינת הבקשה מיניתי לגב' ק' אפוטרופוס לדין מטעם הלשכה לסיוע משפטי. הגב' ק' ילידת שנת 1948, אלמנה ללא עורף משפחתי. בצו מינוי מיום 29.7.21… מונה המבקש כאפוטרופוס של קבע על כלל עניניה של הגב' ק', ובהחלטה מיום 8.6.22, לאחר קיום דיון שבו גם נשמעה הגב' ק', אישרתי שילובה במחלקת תשושי נפש בבית האבות… תואר בבקשה, כי בראשית חודש מרץ 2023 נבדקה הגב' ק' ע"י רופאת בית האבות, לאחר שהתקבל דיווח על ממצא של דימום מרחמה. על פי תעודת רופא מיום 16.3.23 ממחלקת נשים בבית החולים קפלן, צוין כי נדרש ניתוח לכריתת רחם, בשל גילוי סרטן רירית הרחם (Grade 2). על פי תעודת רופא נוספת, מיום 27.3.23, אי ביצוע הניתוח יוביל חלילה למותה של הגב' ק', כאשר מנגד, סיכונים אפשריים כתוצאה מביצוע הניתוח, הם דימום, זיהום ופגיעה באיברים סמוכים – סיבוכים שניתנים לתיקון מיידי. בעמדתה הכתובה של האפוטרופא לדין, הובאה התנגדותה של הגב' ק' לביצוע הניתוח, עת לעמדתה אין שום ממצא המגלה בעיה רפואית. ביום 30.3.23 צורפה הערכה תפקודית של הגב' ק' במחלקת תשושי נפש בבית האבות, לפיה הגב' ק' מקבלת טיפול הרגעתי, לא מתמצאת במקום ובזמן, ולא מדברת לענין, ולצד זה אקטיבית וחברתית. דיון התקיים היום במעמד נציג המבקש, ב"כ היועמ"ש, והאפוטרופא לדין. במהלך הדיון הוגש מסמך רופאת המוסד… לפיו מומלץ שהגב' ק' לא תתייצב לדיון בשל מצבה, וכפועל יוצא בחרה המבקשת שלא להביאה לדיון.

למעשה, קיימת תמימות דעים בקרב הגורמים שנכחו בדיון, בדבר נחיצות ביצוע הניתוח, לשם הצלת חייה של הגב' ק', והדיון התמצה בשאלת אפשרות קבלת עמדתה של הגב' ק' לביצועו. בהקשר זה יובהר, כי בהינתן מהות ההליך שעל הפרק, מצאתי משנה חשיבות לשמיעת עמדתה של הגב' ק' באופן ישיר. דברי ההסבר לתיקון מס' 18… מבהירים היטב את הטעם לכך. תוך דיון כללי בשינויים החברתיים העולמיים באשר לדרך השילוב וההתיחסות, הן לאנשים עם מוגבלויות והן לאנשים זקנים, הובהר כי '…במסגרת שינויים חברתיים אלה, הוחלפה הגישה הפטרנליסטית כלפי קבוצות אוכלוסיה אלה, אשר ראתה בהן קבוצות חלשות הזקוקות לסעד ולהתערבות מטעם המדינה – סעד והתערבות אשר את תוכנם קבעה המדינה באופן חד-צדדי, ובמקומה צמחה גישה השמה דגש על כבודם ועל זכויותיהם של אנשים מקבוצות אלה, הן זכויות אזרח שמהן נהנה כל אדם, והן זכויות הנובעות ממצבם היחודי. גישה זו מבקשת להעצים את עצמאותם של אותם אנשים. הגישה האמורה גם שמה דגש על שונותו ונבדלותו של כל אדם ואדם, על קיומו של מגוון מוגבלויות אשר אין להתייחס אליהן כמקשה אחת, וכן על הצורך בכיבוד רצונו של האדם המסוים, עד כמה שאפשר, ושיתופו בהחלטות הנוגעות אליו…' [הצעת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (תיקון מס' 19)…..] שינויים חברתיים אלה אינם אך נחלת הדאגה לאנשים עם מוגבלויות או זקנים; שכן אנו מוצאים עקרונות דומים לאלה גם בכל הנוגע לזכות להשתתפות קטינים בהליכים הנוגעים לחייהם… מתן משקל לכבודו של האדם – גם לאחר שמונה לו אפוטרופוס – שלא בגישה פטרנליסטית, ומתוך ראיה שלמה ככל שניתן של מכלול צרכיו, מובילה גם למסקנה, כי יש לאפשר לו להשתתף בהליך כפי יכולתו. זאת, גם אם בסופו של יום לא ייטה בית המשפט לקבל את עמדתו… עקרון ההשתתפות בא לידי ביטוי בראש ובראשונה בזכות לייצוג בהליך, כמתחייב מהוראות סעיף 68 לחוק הכשרות. אולם אין הוא מתמצה אך בייצוג בלבד… עצם הדאגה להשתתפות בהליך ולשמיעת קולו של מי שמונה לו אפוטרופוס, טומנת בחובה ביטוי לראייתו של מי שמונה לו אפוטרופוס, כאדם בעל מכלול שלם של זכויות, צרכים ואינטרסים; ולא כאובייקט, הנתון אך להגשמת טובתו הנחזית בלבד, על ידי מי שהופקד על הדאגה לעניניו. הגשמתו של עקרון ההשתתפות מקבלת ביטוי בעצם שמיעתו של האדם אשר מונה לו אפוטרופוס, בהתאם לכשריו ויכולותיו.

וכך, ככלל, נוטים בתי המשפט לאפשר שמיעתם של אנשים אשר מונה להם אפוטרופוס, באופן בלתי אמצעי בבית המשפט – בין אם בפגישה נפרדת ובין אם בדיון עצמו, הכל בהתאם לכשריהם הספציפיים ולמצבם. אולם, במקרים המתאימים, כאשר נבצר מהאדם שמונה לו אפוטרופוס להשתתף בדיון בבית המשפט הנוגע לענינו, נכון יהא לאפשר לאדם להשתתף בהליך גם ממקום מושבו. פעמים רבות יהא זה כבעניננו, עת על הפרק סוגיות בעלות השלכה משמעותית על חייו, אורחות חייו או עתידו של האדם, שעה שהמתנה להיווצרות נסיבות אשר תאפשרנה הבאתו לבית המשפט, עלולה לפגוע באדם יתר על המידה. ברוח זו, בהינתן נפקותו של ההליך שביצועו התבקש, לאור האבחנה הרפואית המפורשת שהודגמה בבדיקת הביופסיה, ודווקא לאור היעדר ההסכמה הנטענת של הגב' ק' עצמה לביצועו של ההליך, שגם האפוטרופא לדין שמונתה לה לא מצאה להתנגד לו, סברתי שישנו משנה חשיבות לאפשר לה להשמיע את קולה כמיטב יכולתה. הואיל והגב' ק' לא נכחה בדיון, ולשם התרשמות ישירה מעמדתה, ושמיעת קולה בטרם מתן החלטה, ביקרתי את הגב' ק' היום בשעת צהריים, במקום מושבה בבית האבות… זאת בנוכחות קלדנית וצוות משמר בית המשפט, כמו גם אחות המחלקה, אשר סייעה בתרגום לשפה הרוסית. תעוד הביקור נרשם ויישמר בתיק כחסוי.

לאחר שמיעתה של הגב' ק' בשלה העת להכריע בבקשה. ניתן היה להתרשם כי הגב' ק' מרגישה נוח ונעים במקום. תוכן השיחה עם הגב' ק', כבשיחתי הקודמת עמה בהליך הקודם, מאשש למרבה הצער את התעוד הרפואי בדבר מצבה הקוגניטיבי. מצב, אשר לא השתנה לטובה מאז קיום ההליך הקודם; והלכה למעשה, מוביל למסקנה כי חרף האקטיביות שהיא מגלה, מצבה הקוגניטיבי של הגב' ק' איננו מאפשר לה לקבל החלטות מושכלות של ממש, בנוגע למצבה הרפואי. אכן, גם לפני הביעה הגב' ק' התנגדות לביצוע הניתוח. אולם, כפי שמגלה תעוד השיחה, אשר מפאת צנעת הפרט וכבודה של הגב' ק' לא יפורט בהחלטה זו, לא נותר בקרבי ספק בדבר העדר מודעות מלא של הגב' ק' למצבה הרפואי. זאת, באופן אשר אך ורק יכול לנבוע ממצבה הקוגניטיבי, למרבה הצער, מקום בו בין היתר היא ביצעה זה מכבר שתי בדיקות פולשניות בבית החולים, להן איננה מודעת כל עיקר… בית המשפט נדרש לקבל החלטה מושכלת עבור הגב' ק', שבמרכזה דאגה לעניניה, וביתר דיוק, להצלת חייה, מקום בו למרבה הצער היא עצמה איננה יכולה לגבש עמדה קוהרנטית, מושכלת ואחידה לכך. זאת, כפי שמורנו בין היתר סעיף 68(ב) לחוק הכשרות… תעודות הרופא והאסמכתאות הנוספות… אינן מותירות ספק בדבר נחיצות ביצוע הניתוח. מסקנת הצוות הרפואי, בהתחשב בממצאי הבדיקה הפולשנית שכבר נערכה לגב' ק', היא שאי ביצועו של הניתוח יוביל למותה. מנגד, על פי תעודות הרופא, עסקינן בניתוח לפרוסקופי, המצריך פולשנות מזערית. הסיכונים כפי שהוצגו לעיל בתעודות הרופא, גם אם אין להקל בהם ראש כבכל פעולה פולשנית, משמעותיים הרבה פחות מהסיכון הקונקלוסיבי, שאי ביצועו של הניתוח יוביל למותה של הגב' ק'. ההנחה היסודית היא, שהגב' ק' חפצה להמשיך לחיות באיכות חיים טובה ככל הניתן. הנחה זו איננה הנחה בעלמא, כמשתקף מדבריה של הגב' ק' עצמה כפי שהובאו בעמדת האפוטרופא לדין… עת הגב' ק' עצמה אינה מסוגלת לקבל החלטה מושכלת מדעת בסוגיה שבמרכזה הצלת חייה, כפי שהובהר לעיל, אין מנוס מכך שבית המשפט עצמו ייכנס בעצמו לעובי הקורה, לשם הכרעה בשאלה האם תבוצע הפרוצדורה אם לאו. במקרה שלפני, כפי שהבהרתי לעיל, כמו גם בשים לב לעמדות המבקשת, האפוטרופא לדין וב"כ היועמ"ש, הגעתי לכלל מסקנה כי אין מנוס מאישורו של ההליך, חרף דבריה של הגב' ק'. יתרה מכך, יותר מסביר בעיני כי לו כשריה של הגב' ק' היו מאפשרים לה לקבל עתה החלטה עצמאית מושכלת, היא עצמה היתה חפצה בביצועו של הניתוח. לפיכך, על בית המשפט לאשר את הפרוצדורה הרפואית שתכליתה להגשים זאת. אשר על כן, אני נעתר לבקשה. סיכומו של דבר, אני נעתר לבקשה ומאשר ביצוע ניתוח כריתת רחם לגב' ק'. אני מאחל לגב' ק' רפואה שלמה. צוות בית האבות, כמו גם האפוטרופא המכהנת, ילוו את הגב' ק' בהכנה מתאימה לניתוח ובתהליך השיקום…."

עדכון – 1.5.23

ביום 30.4.23 פורסם תזכיר של תיקון משמעותי ומעניין אשר מוצע בחוק זכויות החולה: "מקבל החלטות רפואיות דחופות חלופי זמני"; ככל שהתיקון יבוצע בפועל, אתייחס אליו ביתר הרחבה, ובשלב זה אצטט חלק מדברי ההסבר הנלווים לתזכיר: "מטרת תיקון החוק המוצע היא ליצור מנגנון מסודר, אפקטיבי ומכבד, לצורך קבלת החלטות רפואיות דחופות, עבור מטופלים שאינם כשירים לתת הסכמתם מדעת, לא מונה להם אפוטרופוס לענינים רפואיים, ולא הפקידו יפוי כח רפואי מתמשך, קודם לכניסתם למצב זה, וזאת באמצעות מקבל החלטות חלופי זמני… כיום, כאשר יש מטופל שאיננו כשיר לקבל החלטה מדעת בנוגע לפרוצדורה רפואית דחופה, ולא הותיר יפוי כח כאמור, מופנים בני המשפחה לבית המשפט לעניני משפחה, לצורך מינוי אפוטרופוס רפואי זמני דחוף, ובמקרים מסוימים, מבצעים את הפרוצדורה הרפואית ללא הסכמתו של האדם או מי מטעמו, לפי סעיף 15 לחוק זכויות החולה… [הליך המינוי] כולל פעולות רבות שעל משפחתו של האדם לבצע דווקא בזמנים קשים ורגישים עבורם ועבור המטופל… כמו כן, היא מחייבת את כל המערכת – בני המשפחה המגישים את הבקשות, גורמים רפואיים וסוציאליים, באי כח היועץ המשפטי לממשלה, ובתי המשפט לעניני משפחה עצמם, להידרש לדברים בלוח זמנים קצר מאד… הצעת חוק זו [התזכיר – ד.ר.] מבקשת ליצור מנגנון חלופי מכבד, המתייחס למצבים רפואיים דחופים בלבד, והמבוסס על מעורבות משפחת המטופל בתהליך ההחלטה, מי ישמש כמקבל החלטות זמני, תוך ליווי מקצועי של עובד סוציאלי של המוסד הרפואי המוכשר לכך, והתחקות אחר רצונו, השקפת עולמו ואורחות חייו של המטופל….."

{עדכון לעדכון: ביום 17.1.24 פורסם (ס"ח 3149) חוק זכויות החולה (תיקון מס' 16), התשפ"ד-2024}

7.8.24

פסק דין מיום 19.7.24 (פורסם ב"נבו"), במסגרת א"פ 22046-07-24: "מה דינו של אדם בגיר שמונה לו אפוטרופוס, המסרב באופן אקטיבי ונחרץ לבצע ניתוח (קטיעת גפה), אשר נדרש להצלת חייו? זו היא הדילמה המורכבת המונחת לפתחי והמחייבת הכרעה מהירה ומידית… האדם, כבן 69, אובחן לפני שנים רבות כחולה בסכיזופרניה פרנואידית, שהה בעברו באשפוזים חוזרים ונשנים בבתי חולים לבריאות הנפש, האחרון שבהם בשנת 2020… בעבר שימשה אחותו כאפוטרופא על עניניו, ובשנת 2020 הוחלפה לבקשתה על ידי המרכז הישראלי לאפוטרופסות (להלן: המרכז). מהתסקירים שהוגשו לאורך השנים בהליכים שהתנהלו בענינו של האדם, עלה כי על רקע מוגבלותו הנפשית, האדם סירב להמשיך לשהות בדיור מוגן, והושכרה עבורו דירה, בה הוא מתגורר בגפו. עוד עלה כי האדם סובל גם ממחלת הסוכרת, חי בתנאי הזנחה קשים ביותר, לא נוטל טיפול תרופתי הנדרש לו, ומסרב לאורך שנים לשתף פעולה עם הגורמים המבקשים לסייע לו. ביום 9.7.24 הגיש המרכז בקשה בהולה למתן הוראות. נטען כי לאחרונה חלה החמרה משמעותית במצבו הנפשי והפיזי של האדם, והתקבלו דיווחים משכניו, על תוקפנות, שוטטות ברחובות, עשית צרכים בפרהסיה ודימום ברגלו. בשל דיווחים אלה פנה המרכז להוצאת הוראת בדיקה למתן צו אשפוז כפוי באמצעות הפסיכיאטר המחוזי. בטרם העברת האדם לביה"ח פסיכיאטרי, ועל רקע מצבו הפיזי, הועבר האדם לבדיקה בביה"ח רמב"ם, ושם התרשמו הרופאים כי לאדם זיהום חריף בכף רגלו השמאלית, המחייב קטיעת רגלו עד מתחת לברך שמאל, למניעת התפשטות הזיהום, העלול להוביל לקטיעת הגפה כולה, ועד כדי סכנת חיים. לבקשה צורפה תעודה רפואית מיום 4.7.24, ממנה עלה כי לאחר הסבר שניתן לאדם בדבר ההתערבות הרפואית הנדרשת, הוא הביע סירוב תקיף וביקש לשחררו לביתו לאלתר. האדם נבדק על ידי פסיכיאטרית בביה"ח… מהבדיקה מיום 5.7.24 עלה כי האדם נשאל מספר פעמים האם הוא מבין כי אלמלא יבוצע הניתוח לקטיעת רגלו הוא עלול למות. האדם השיב כי הוא 'מאמין שיהיה טוב', מעונין 'לטפל בעצמו בבית באופן שמרני', ומעדיף למות על פני ביצוע הניתוח. הוא חזר על תשובה זו מספר פעמים. נמצא כי הבנתו של האדם לחומרת מצבו הבריאותי חלקית, אם כי סירובו לא נובע ממצב פסיכוטי פעיל, וכך גם אין עדות להפרעה אקטיבית מאג'ורית. לעומת זאת, מהתעודה הרפואית מיום 11.7.24 עלה, כי האדם התנגד לקטיעה ו'לדבריו הוא יודע בוודאות שהרגל בשיפור ובטוח שהיא רק תשתפר עוד… לא מאמין שהרגל במצב נמקי, לא מאמין שצריך ניתוח… בטוח שלא ימות, אינו רוצה למות'. בסיכום נמצא כי קיים שכנוע עמוק לסיכויי השיפור ברגלו 'ככל הנראה על רקע פסיכוטי, אך בהעדר שיתוף פעולה לא ניתן לומר בבטחה. הוא עם תובנה מינימלית למצבו ושיפוטו לקוי'. נמצא עוד כי 'סירובו נובע מעצם מחלתו ומשיפוטו הלקוי'. עם הגשת הבקשה מיניתי לאדם אפ' לדין, והוריתי על קיום דיון דחוף בנוכחות כלל הגורמים הרלוונטיים. לעמדתו של האפ' לדין… האדם אינו מודע לחומרת מצבו, לקשר שבין מחלת הסוכרת לסיכוני הזיהום, ולחשש לחייו, ככל ולא יבוצע הניתוח לקטיעת רגלו… האפ' לדין סבר כי יש לאשר את ביצוע הפעולה הרפואית בד בבד עם מתן הוראות בדבר המסגרת השיקומית הנדרשת לאחר מכן…

ביום 11.7.24 קיימתי דיון, בנוכחות כלל הגורמים הרלוונטיים (חלקם בהיוועדות חזותית), לרבות האדם (במיטתו בביה"ח רמב"ם), מנהל מחלקת אורתופדיה (להלן: האורתופד), האחות האחראית במחלקה, עו"ס ביה"ח והיועצת המשפטית בביה"ח, ב"כ המרכז, ב"כ היועמ"ש והאפ' לדין. האורתופד עמד על התנגדותו האקטיבית והנחרצת של האדם לביצוע הניתוח ועל הקושי של הצוות בביצוע הפעולה בנסיבות אלו, הן מצפונית והן ברמה הפרקטית נוכח הצורך בהפעלת כוח. לדבריו, 'מבחינה רפואית החולה מביע חוסר רצון אקטיבי לכל פעולה. הוא לא מוכן שיקחו אותו לשום טיפול. אי אפשר לקחת אותו בכוח ולהרדים אותו בכוח. אין מרדים שיעשה את זה מצפונית'… לשאלת ביהמ"ש בדיון השיב האדם כך: 'אני מבין על מה הדיון בביהמ"ש, אני לא מוכן בשום אופן לחתוך את הרגל. אני לא חושב שאני בסכנת חיים. אני מרגיש ככה… אני יודע להעריך את המצב. אני רוצה להישאר כאן כמה ימים ויחזירו אותי הביתה. אם אני אהיה בסכנת חיים בבית אז שיביאו אותי למחלקה. אני לא מוכן בשום אופן לבצע את הקטיעה. אני עייף ונמשיך את השיחה בפעם אחרת. הערת בית המשפט: האדם עצם עיניים ולא מוכן להמשיך בשיחה'. לשאלת ביהמ"ש, האם אין חלופה אחרת, פולשנית ואקוטית פחות מקטיעת רגל, אשר ניתן לנקוט לצורך הטיפול בזיהום, השיב האורתופד כי בשים לב לחומרת הזיהום, אין כל חלופה אפשרית אחרת זולת קטיעת הרגל… עוד עמד האורתופד על כך, שקטיעת רגל כרוכה בהליך שיקומי המחייב שיתוף פעולה אקטיבי, שסיכוייו במקרה זה מזעריים, על רקע אישיותו של האדם… הוא הבהיר כי בהעדר שיתוף פעולה מצד האדם, האדם יוותר מוגבל בניידות ומרותק למיטתו… לדבריו: 'יש כאן אדם שלא ישתף פעולה אחרי, סופו יהיה לשכב במיטה עד סוף חייו עם פצעי לחץ וזה יגרום לו סבל… אולי אני מאריך לו את הסבל'… וכן, 'כאבי פנטום זה כאבים שאדם מרגיש גם לאחר שכרתו לו את האיבר. המדובר כעת באדם שלא ירד מהמיטה יסבול מפצעי לחץ, לא ירחק היום והרגל השניה גם תצטרך קטיעה. השאלה לאן אנו יכולים להתקדם. לגבי אריכות ימיו זה אם הוא יישאר ככה, ללא קטיעה, זה יכול לקחת ימים או חודשים קשה לדעת כמה זמן. כרגע הוא לא סובל מכאבים קשים, הוא שוכב די נינוח במיטתו. אצלו לפי מה שאני רואה יהיה לו אלח דם לפני הכאבים. יש לו זיהום והחידקים מסתובבים אצלו בגוף. אין מה לשמור על הרגל, הכל מזוהם שם. הוא צריך מוסד סיעודי שיחזיק אותו. במידה ויהיו לו כאבים חזקים, עוד שבועיים והוא ירצה קטיעה, לא תהיה בעיה לעשות זאת… אנחנו רק מבקשים לא לערוך את הקטיעה כשהוא מתנגד פיזית. הוא צריך טיפול סיעודי'… עוד עמד על כך, שככל והאדם יפתח אלח דם, ולא יהיה במצב בו יוכל להביע עמדתו, יהיה צורך במתן הוראות כיצד לנהוג במקרה שכזה. האורתופד עמד על כך, שככל ותאושר הפעולה הרפואית, נדרש ליתן הוראות גם בדבר אופן ביצוע הפעולה. היועצת המשפטית של ביה"ח ציינה בהקשר זה כי 'היו מצבים ששלושה רופאים חתמו ובוצעו קטיעות, אך כאן ההתנגדות שלו נחרצת. יש ועדות אתיקה, ובמקרה זה אנחנו לא מסוגלים לקבל את ההחלטה לבד. ביהמ"ש יצטרך לתת את הדעת גם כמה כח סביר יש להפעיל כאן. אנחנו כאן כדי לתת טיפול מיטבי לכל המטופלים שלנו, אך כאן אנו זקוקים להתיעצות ועזרה של כלל המערכת'… באשר לאפשרות כי האדם ישהה במוסד רפואי-סיעודי ההולם את מצבו ואת צרכיו במקרה ובו לא תאושר הקטיעה, נשאל והשיב האדם כך: 'בגלל הבעיה ברגל, גם אם לא יעשו לך את הכריתה, אם תחזור לבית שלך המצב יחמיר. השאלה אם אתה מסכים להיות במסגרת סיעודית שיטפלו בך ברגל? אני משיב שבסדר. לא אכפת לי'…

על רקע התוצאות השונות של הבדיקות הפסיכיאטריות שנערכו לאדם בביה"ח, בתום הדיון מצאתי לנכון למנות לאלתר פסיכיאטר מומחה… על מנת שיחווה דעתו בשאלות הבאות: א. מצבו הנפשי של האדם כיום; ב. רמת הכשירות והתובנה של האדם בקבלת החלטות והתנגדות לביצוע הניתוח; ג. ההשלכה של ביצוע הניתוח בניגוד לרצונו על מצבו הנפשי ועל איכות חייו; ד. הסיכוי לזכות לשיתוף פעולה מצד האדם בתהליך השיקום ההכרחי לאחר ביצוע הניתוח… ביום 15.7.24 נערכה לאדם בדיקה פסיכיאטרית ע"י הפסיכיאטר, ממנה עלה בין היתר כך: '…המדובר בחולה סכיזופרני רזידואלי, עם ליקוי עמוק באישיותו. גלי מחלת הסכיזופרניה גורמים כחלק ממהלך אופייני של המחלה, לצמצום האישיות ולירידה ביכולת החשיבה הראציונלית ולהשטחה בתחום הרגשי של החולה. בגין אותו ליקוי קיים צמצום חשיבתי והפרעות ביכולת לשקול, להבין ולשפוט מציאות קיימת, לרבות זו הכרוכה במצבו האקטואלי… לטעמי אין נפקא מינא באם קיים או לא קיים מצב פסיכוטי אצל החסוי הזה, לאור הפגיעה החמורה ביכולתו לתפוס את המציאות, לשקול ולשפוט דברים הקשורים במציאות חייו, לרבות מצבו הגופני והצרכים הרפואיים כפי שמוסרים לו רופאיו… לטעמי החסוי חסר תובנה, עם אוטומאטיזם של התנגדות לדברים רבים המוצגים בפניו ומוצעים לו, כאחד הביטויים של מחלתו הנפשית הקשה ועם פגיעה של ממש ביכולתו להבין, לשקול ולשפוט את המציאות… להערכתי, קיים סיכוי די משמעותי של החמרת מצבו הנפשי והעצמת אי שיתוף הפעולה כתוצאת ביצוע ניתוח נגד רצונו… אני רואה סיכויים מזעריים עד לא קיימים ביכולת לגייס את שיתוף הפעולה שלו לטיפול שיקומי לאחר ניתוח מפאת גודל הצמצום והליקוי באישיותו מפאת מחלת הסכיזופרניה הכרונית ממנה סובל. אני נשען לא רק על בדיקתי אותו, אלא גם על לימוד ההיסטוריה הארוכה של שנים של התנגדויות ואי שיתוף פעולה לאורך שנות טיפול ומסגרות שונות'.

דיון והכרעה: מקרה זה מעלה דילמה מורכבת ביותר. על הכף מונחים אינטרסים וערכים כבדי משקל, ובהם הערך בדבר קדושת החיים, הזכות לחיים, הזכות לשלמות הגוף והזכות לכבוד, לבחירה חופשית ולכיבוד האוטונומיה, המסורות לכל אדם באשר הוא. נגזרות מכך שאלות קונקרטיות, הנוגעות בין היתר למידת ההתערבות הראויה במקרה של סירוב חד משמעי אקטיבי ונחרץ מצד האדם לקטיעת איבר מגופו, למשקל שיש ליתן לעמדת האדם על רקע נסיבותיו, ולהשלכות של ביצוע פעולה רפואית משמעותית בכפיה ותוך הפעלת כוח על האדם בנסיבותיו….. חרף מורכבות המקרה, בעניננו היתה תמימות דעים בין הצוות הרפואי והאפוטרופוס (כפי עמדתו בדיון), כי אין מקום לביצוע הניתוח בניגוד לרצון האדם….. בנסיבות בהן עמדות גורמי הרפואה והמרכז, כפי שהובעו בדיון, סברו בסופו של יום שניהם כי אין מקום לבצע הניתוח במקרה זה, ספק אם היה מקום להעביר את ההכרעה לפתחו של ביהמ"ש, חלף קבלת החלטה על ידי גורמי הרפואה, ובאמצעות ועדות האתיקה שבבית החולים (וראו בהקשר זה אפ' (צפת) 9775-08-23… [נבו]…) עם זאת, ומשהובאה המחלוקת לפתחי וחרף תמימות הדעים בין כלל הגורמים, אדון ואכריע בה כנדרש.

האיזון בין האינטרסים השונים העומדים על הכף יעשה בהתאם לנוסחת האיזון הקבועה בסעיף 68(ב) לחוק הכשרות… שמורנו כך: 'היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע, על פי חוות דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין או האדם שמונה לו אפוטרופוס, לאחר ששקל את רצונו של האדם, חשיבות הטיפול, נחיצותו, דחיפותו, הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם'. ברע"א 5587/97… דן ביהמ"ש העליון במקרה של קטין, שסבל מפגיעה שכלית ומוטורית קשה מלידה, שנדרש לביצוע טיפול מציל חיים (דיאליזה) בשל מחלת כליות שהוחרפה, אך הוריו סרבו לביצוע ההתערבות הרפואית. בין היתר נאמרו שם הדברים הבאים, היפים לעניננו בדרך ההיקש…… בעניננו… האדם הביע סירוב מוחלט לביצוע הניתוח. הוא עמד על כך בעקביות ובנחרצות, בפני כל גורם עמו נדון הנושא, לרבות בפני הצוות הרפואי, עו"ס ביה"ח, האפ' לדין וביהמ"ש. התנגדותו הובעה לא רק במילים, כי אם גם בהתנהגות אגרסיבית, כעולה מדברי האורתופד בדיון….. כעולה מחוות דעת הפסיכיאטר, האדם חסר תובנה לחומרת מצבו ולסיכונים הכרוכים בהימנעות מביצוע הניתוח. עמדתו של האדם נובעת ממחלתו וממבנה אישיותו. אין באפשרותו לשקול, להבין ולשפוט את מציאות חייו. התנגדותו הנה חלק אינהרנטי ממבנה אישיותו הלקוי ומהווה ביטוי של מחלתו הנפשית…… מסיק המומחה כי 'להערכתי, קיים סיכוי די משמעותי של החמרה במצבו הנפשי והעצמת אי שיתוף הפעולה כתוצאת ביצוע ניתוח כנגד רצונו'…

בנסיבות אלו, אין די ברצונו של האדם, נחרץ, עקבי וברור ככל שיהיה, ועל ביהמ"ש להכריע על פי טובתו של האדם. יפים לענין זה הדברים שנאמרו באפ' (טבריה) 14206-01-17…… ומהי טובתו של האדם במקרה שלפנינו? אין חולק, כי מבחינת רפואית, קטיעת רגלו של האדם תמנע התפשטות הזיהום בגופו, ובכך תמנע את מותו בטווח המיידי. לשאלותי שב האורתופד והבהיר כי בהינתן חומרת הזיהום והיקף הנמק, אין טיפול רפואי חלופי ודרסטי פחות… עם זאת….. סבורני, כי לצורך הכרעה בדבר טובתו של האדם שבפני, לא ניתן במקרה זה ליתן משקל בלעדי ומכריע להיבט הרפואי המיידי, ויש להידרש כחלק מהמבחן התועלתני-תוצאתי, גם לסיכויי החלמתו ושיקומו של האדם לאחר ביצוע הניתוח, כלשון סיפת סעיף 68(ב) לחוק הכשרות, היינו "הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם", וזאת על רקע נסיבותיו של האדם.

ובמה דברים אמורים? במהלך הדיון, היתה תמימות דעים בין כל הגורמים המטפלים והצדדים להליך דנן (למעט האפוט' לדין), כי אמנם הניתוח יציל את חייו של האדם בטווח המיידי, אולם הוא יותיר אותו נכה ומוגבל בניידות. בהמשך הבהיר האורתופד, כי על מנת שהאדם יחלים מהניתוח וישוב לתפקוד, שיתוף הפעולה מצדו הוא הכרחי, החל מטיפול פיזיותרפי, וכלה בהכנה והרכבה של גף מלאכותי (פרוטזה). בהעדר שיתוף פעולה, עתיד האדם להיוותר מרותק למיטתו, לסבול מפצעי לחץ, כאבי פנטום, ולפתח סיבוכים קשים נוספים, לרבות סיכון לקטיעת רגלו השנייה (בסבירות של 50 אחוז) ולמוות……

שילוב עמדת האורתופד, לפיה תנאי לשיקום ושיפור באיכות חייו של האדם הוא שיתוף פעולה בהליך השיקום הנדרש לאחר הניתוח, יחד עם עמדת הפסיכיאטר, לפיה הסיכויים לשיתוף פעולה מצד האדם הנם מזעריים עד כדי אפסיים, מטה את הכף לעבר המסקנה, כי בסבירות גבוהה לא יהיה בניתוח כדי להוביל לשיפור באיכות חייו של האדם. נראה כי ביצוע הניתוח יהיה המעשה הנכון בהיבט המיידי, אך הוא צפוי, בסבירות גבוהה, לגזור על האדם סבל רב בהמשך, שכן הוא צפוי להיוותר מרותק למיטתו, להפוך לסיעודי, ותלוי באופן מלא בצד ג', לסבול מתופעות לוואי קשות הכרוכות בכך, לעמוד בסיכון לקטיעת רגלו השנייה, וכן בסכנת חיים, ומצבו הנפשי עלול בסבירות גבוהה להחמיר. הנה כי כן, כלל הגורמים הנוגעים בדבר סבורים שאין מקום לכפות על האדם לעבור הליך כירורגי משמעותי לקטיעת רגלו. בבסיס עמדה זו מצויה ההבנה כי תוצאות הניתוח תהיינה קשות, ותדרושנה התמודדות אישית מצד האדם עם ייסוריי השיקום. על רקע אישיותו ונסיבותיו, האדם לא יוכל להתמודדות זו, המחייבת שיתוף פעולה מלא, ומחויבות שלמה לטיפולים הרבים שעתידים לו… לכך יש להוסיף, כי כפיית הניתוח בניגוד לרצונו והתנגדותו האקטיבית של האדם, תחייב שימוש בכוח, הכולל ריתוקו של האדם ושלילת יכולת התנועה שלו. סבורני כי בנסיבות הענין ונוכח סיכויי השיקום הנמוכים, אין מדובר באמצעי מידתי, ואין מקום לעשות בו שימוש במקרה זה. נוכח כלל האמור לעיל, ושלא בלב קל, הגעתי לכלל מסקנה כי במקרה הקונקרטי שלפני, כפיית הניתוח על האדם בניגוד לרצונו, תהא בלתי מידתית, והנזק בעקבות הניתוח צפוי לעלות על התועלת – וזו כשלעצמה מוגבלת כאמור.

לא נעלמו מעיני מקרים דומים לכאורה שנדונו בפסיקה, אשר ביכרו את החלופה של כפיית טיפול והגבלת רצון המטופל, בהינתן צורך בטיפול מציל חיים. לאחר שעיינתי עיון רב במקרים אלה לשם ביסוס הכרעתי, מצאתי הכרח לאבחן מקרים אלה מעניננו. אתייחס לחלק ממקרים אלה כמייצגים: במקרה שנדון בא"פ (פ"ת) 12050-06-18… [נבו]… התיר בית המשפט ביצוע ניתוח פרוסטטה לאדם הסובל מאי ספיקת כליות. בשונה מעניננו, כל הגורמים הרפואיים היו תמימי דעים, שיש לבצע את הניתוח חרף התנגדות האדם, ואף הניחו שסיכוייו טובים להסתגל לתוצאות הניתוח. במקרה שנדון בא"פ (ק"ג) 55450-03-23… [נבו]… {ראו תוספת מיום 27.4.23 לעיל} התיר בית המשפט ביצוע ניתוח כריתת רחם לאשה שחלתה בסרטן. בשונה מעניננו, הטיפול הנדון היה ניתוח לפרוסקופי 'המצריך פולשנות מזערית'. כפועל יוצא מכך, נקבע כי הסיכונים הטמונים בניתוח 'משמעותיים הרבה פחות מהסיכון הקונקלוסיבי שאי ביצועו של הניתוח יוביל למותה של הגב' ק"… במקרה שנדון בא"פ (צפת) 34610-01-18… [נבו]… התיר בית המשפט המשך אשפוז של קטין למשך 25 ימים, חרף התנגדות הוריו. עם זאת, האשפוז הנדון נועד לצורך מתן אנטיביוטיקה, ומנגד עמד הסיכון של גרימת מוות על ידי חידק אלים.

סבורני, כי יש משקל גם לסוג ההליך הרפואי הנדון בעניננו, מאפייניו ואופיו. אין הליך לקטיעת רגל כהליך שנועד לטיפול תרופתי, ואף כהליך לכריתת איבר פנימי, במובן זה שהגריעה משלמות גופו של האדם בולטת בחיצוניותו, לעיניו שלו ולעיני זולתו. טיפול המתרחש בתוככי הגוף, גם אם השפעתו ניכרת, אינו זוכה בהכרח לביטוי חיצוני כה מובהק ובולט. תפיסתו של האדם כמי שאינו שלם, כמי ששלמותו נגרעה תרתי משמע, היא מיידית ומוטחת באדם עם הרגע בו יפקח את עיניו לאחר הניתוח. שוכנעתי מחוות דעת הפסיכיאטר, שבנוסף להנחה המבוססת כי תוצאות הניתוח תהיינה קשות וכי לא תהיה מהן תקומה נוכח העדר שיתוף הפעולה מצד האדם, תיגרם לאדם פגיעה רגשית ונפשית משמעותית, לכשילמד כי קטעו את רגלו בניגוד לרצונו.

בטרם סיום יצוין, כי במקרים כגון אלה, התנאים בהם נדרש בית המשפט להגיע לכדי החלטה מבוססת, אינם מיטביים ומאופיינים בבהילות ובדוחק זמן. ואכן, מיד עם הגשת הבקשה מיניתי אפוט' לדין והוריתי על הגשת עמדתו ועמדת המשיב תוך יממה. הדיון בבקשה בהשתתפות כל הגורמים הרלוונטיים התקיים יומיים לאחר פתיחת ההליך. לשון אחר, לרשותו של בית המשפט נתונה שהות מצומצמת להוסיף, לחקור ולדרוש בענינים של מומחיות, שאף בהם יכולות הדעות המקצועיות להיות מנוגדות או מסויגות ובעלות ניואנסים. בעניננו כאמור קיימת תמימות דעים בין הצדדים והגורמים המקצועיים, ואף נחה דעתי כי כל אלה, לצד הפסיכיאטר, הניחו בפני בית המשפט תמונה שלימה ועדכנית ככל הניתן המשקפת נכונה את המציאות. אבהיר אפוא למען הסר ספק, כי אין בהכרעתי זו על מנת לגרוע משיקול דעתם של הגורמים הרפואיים מתוקף חוק זכויות החולה…

המפורט לעיל מוביל למסקנה שאין להורות על ביצוע הניתוח. עם זאת, החלטתי לא תהיה שלימה ללא התיחסות לאפשרות להקל על מצבו של האדם ולשפר את איכות חייו, אם אך יסכים לקבל את הסיוע העומד לרשותו מצד המרכז, גורמי הרפואה וגורמי הרווחה. כשם שציינתי, במהלך הדיון הביע האדם הסכמה לשתף פעולה עם השמתו במוסד המתאים למצבו, שם יזכה לטיפול מיטבי ולהקלה רבה. במהלך הדיון פירטה אחות המחלקה את ההליך הנדרש להפנית האדם ליחידה להמשך טיפול/טיפול סיעודי מורכב… לפיכך מצאתי לנכון במסגרת החלטתי דנן לתת הוראות מתאימות למיצוי האפשרויות והזכויות העומדות לטובת האדם, ולהפניתו להמשך הטיפול המתואם למצבו. אני מורה למרכז, בשיתוף פעולה עם ביה"ח, לפעול לאלתר לאיתור מוסד סיעודי מורכב, ולהגיש לביהמ"ש צו לחתימה לצורך השמתו של האדם במוסד ההולם את מצבו המורכב, על מנת שיקבל את מלוא הטיפול הנדרש לו במצבו. למען הסר ספק, ככל והאדם יביע בשלב כלשהו הסכמה לניתוח, הניתוח יבוצע באופן מיידי…"

23.9.24

פסק דין מיום 9.9.24, שניתן בבית המשפט העליון במסגרת בע"מ 55975-08-24: "המקרה שלפנינו מעורר את השאלה, אם המדינה יכולה לכפות על אשה, בסוף הריונה, לעבור ניתוח קיסרי, מן הטעם שלידה טבעית עלולה לסכן את האם ואת עוברה… המבקשת בת 32, אם לחמישה ילדים (מתוכם זוג תאומים), המבוגר שבהם בן 8 שנים, מחזיקה בתואר ד"ר לפסיכולוגיה ועוסקת בתחום. שלוש הלידות הראשונות של המבקשת בוצעו באמצעות ניתוח קיסרי, בהסכמתה של המבקשת. לידה רביעית היתה לידה וגינאלית טבעית, בבית המבקשת. בשנת 2023 ילדה המבקשת בלידה חמישית, שהחלה כלידת בית, אך לאחר שהחלה לדמם, הובהלה לבית החולים שלא ברצונה, ועל מנת לאפשר את פינויה הוזרק לה חומר מטשטש על ידי הצוות הרפואי שהגיע למקום. למרבה הצער, לידה זו הסתיימה במות העובר, והמבקשת הובהלה לניתוח קיסרי (להלן: הלידה הקודמת). הדעה הרפואית המקובלת היא שאחרי שני ניתוחים קיסריים, אין מקום ללידה טבעית. כאמור, המבקשת עברה ארבעה ניתוחים קיסריים, וכאשר ענינה של המבקשת הגיעה לשולחנו של בית המשפט, היא היתה בשלהי הריון נוסף, ועמדה ללדת תוך מספר ימים.

תמצית ההליכים המשפטיים בענינה של המבקשת: ביום 26.7.2024 התקבל דיווח מארגון 'איחוד הצלה', על כך שיש אשה שדעתה השתבשה, והיא מבקשת ללדת בלידה ביתית, באופן שיסכן אותה ואת עוברה. ביום 31.7.2024, בעקבות פנית שירותי הרווחה, ניתנה חוות דעת פסיכאטרית, של ד"ר יצחק נגל, ולפיה המבקשת יציבה ובריאה בנפשה 'ומבטאת כושר לקבלת החלטות תקין ואחראי בנוגע ללידה הקרובה'. ביום 1.8.2.24 פנתה ב"כ היועצת המשפטית לממשלה לבית משפט לעניני משפחה בירושלים, בבקשה דחופה, לפי סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות… בבקשה נטען, בין היתר, כי הגיע לידי 'איחוד הצלה' וגורמים ברווחה דיווח כי המבקשת מתעתדת ללדת בלידת בית, ולנוכח אירועי העבר – קרי הלידה קודמת, והחשש לחייה ולחיי העובר, המשיבה מבקשת כי יינתן צו המורה למבקשת להגיע לבדיקה בבית החוליםת או לחלופין לאשפוז להשגחה או לקבלת טיפול בבית חולים. במהלך הדיונים ולבקשת ב"כ המשיבה, נשמעה באמצעות הטלפון הנייד עמדתו של ד"ר אמסלם, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, שלקח חלק בטיפול במבקשת בלידה הקודמת בשנת 2023. ד"ר אמסלם תיאר סיכון ממשי וחד משמעי בלידה וגינאלית בנסיבותיה של המבקשת, וכי לנוכח הלידה הקרבה 'אם לא תעשה זאת בבי"ח תהיה סכנת חיים ברורה לה ולעובר בכל רגע'. המבקשת מצידה טענה, בין היתר, כי בית המשפט נעדר כל סמכות לדון בהליך, ואין לכפות עליה כל הליך רפואי. נטען כי המבקשת טרם החליטה אם תלד בלידת בית, וניהול ההליך רק פוגע בה, מסכן את בריאותה ומביא אותה על סף פירוק התא המשפחתי ועזיבת הארץ; וכי גם מבחינה רפואית, אין להתבסס על תחזיות קודרות, ויש לאפשר לה לשקול אפשרות ללידה טבעית. בעלה של המבקשת, שאמנם הביע בפני רשויות הרווחה חשש לנוכח עמדת אשתו, ציין כי באופן אישי הוא תומך בניתוח קיסרי בבית חולים, אך המבקשת מבינה היטב את מעשיה, והוא לא סבור כי ניתן לכפות עליה ניתוח קיסרי בניגוד לרצונה. ענינה של המבקשת נע ונד בין הערכאות השונות, ואיננו רואים להידרש לכל השתלשלות הענינים. בתמצית נאמר, כי ביום 2.8.2024 ניתנה החלטת בית המשפט לעניני משפחה, בגדרה הורה בית המשפט למבקשת להתייצב לביצוע בדיקה רפואית. על החלטה זו הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי, שבהחלטתו מיום 5.8.2024 הורה להחזיר את הדיון לערכאה הדיונית. בהמשך, ניתנו מספר החלטות שלא נידרש להן… בסופו של דבר, ביום 14.8.2024 ניתנה החלטת בית המשפט לעניני משפחה, הקובעת כי 'אין מנוס מלהיעתר לבקשה וליתן צו למשטרת ישראל למצוא את המשיבה [המבקשת], להביאה לביה"ח, להורות לצוותים הרפואיים לבדוק את המשיבה, לאשפז אותה ככל שצריך, ליתן לה כל טיפול רפואי שיידרש כדי למנוע סיכון לה או לעובר, אף בניגוד לרצון המשיבה, לרבות לילדה באמצעות ניתוח קיסרי, ככל שיימצא כי אינה מסוגלת ללדת בלידה טבעית…' ביום 21.8.2024 ניתנה החלטת בית המשפט המחוזי, הדוחה את בקשת המבקשת לעכב את ביצוע החלטתו של בית המשפט לעניני משפחה… הובהר כי הצו… ייושם תחילה באמצעות בדיקות חיצוניות (בדיקות מדדים ואולטרסאונד) על מנת להעריך את מצבה של המבקשת ומידת הסיכון שבו היא מצויה, וכי ככל שיבוצע הצו, ולא תהיה באותה עת סכנה מיידית למבקשת, שנכנסת בגדרי סעיף 15 לחוק זכויות החולה… תעשה פניה לבית המשפט לצורך מתן הוראות… על החלטה אחרונה זו של בית המשפט המחוזי הוגשה בקשת רשות הערעור שלפנינו, ונאלצנו להידרש אליה בסד זמנים דוחק… בתום הדיון שנערך בפנינו ביום 25.8.2024 ניתנה החלטתנו כלהלן: '1. החלטנו לדון בבקשת רשות הערעור כבערעור, ולקבל את הערעור במובן זה שאנו מורים על עיכוב ביצוע החלטת בית המשפט לעניני משפחה… ועל עיכוב ביצוע החלטת בית המשפט המחוזי… זאת, לאחר שהתרשמנו כי סיכויי הערעור בבית משפט קמא, בענין הסמכות, גבוהים במיוחד. 2. בשל סד הזמנים, נימוקי פסק דיננו יינתנו במועד מאוחר יותר'. ביני לביני התקבלה ביום 27.8.2024 הודעת בא כוחה של המבקשת, ממנה עולה כי המבקשת ילדה בן בשעה טובה ומוצלחת בלידה טבעית. משכך, התייתרו ההליכים בערכאות קמא, אך משקבענו כי נימוקי פסק הדין יינתנו בהמשך, איננו פטורים מלנמק את פסק דיננו. עם זאת, מאחר שענינה של המבקשת שלפנינו הפך לתיאורטי, נקצר בדברים ולא נרחיב במקום שבו היה ראוי להרחיב במהלך הדברים הרגיל, ונותיר לחכמי האקדמיה כר להתגדר בו.

האם יש סמכות לכפות על האם בדיקה וניתוח קיסרי? בתי המשפט קמא שדנו בענינה של המבקשת, לא הכריעו בשאלה, מה מקור הסמכות לכפות על האם בדיקה וניתוח קיסרי. בבואנו לדון בשאלה זו, נצא מתוך ההנחות העובדתיות הבאות: א. המבקשת כשירה לקבל החלטות, כפי שעולה מחוות הדעת הפסיכיאטרית שהומצאה בענינה. ב. לידה טבעית לאחר ארבעה ניתוחים קיסריים מסכנת עד מאוד את המבקשת ואת העובר. כפיית בדיקה גניקולוגית וכפיית ניתוח קיסרי על אשה בהריון בסיכון, נועדה להגן על האם ועל העובר, שניהם ביחד וכל אחד לחוד. מכאן, שגם אם לא נמצא מקור סמכות להגן על האשה בניגוד לרצונה, איננו פטורים מלבחון אם יש מקור סמכות להגן על העובר מפני אמו הנושאת אותו ברחמה.

סעיף 68 לחוק הכשרות והאפוטרופסות קובע כלהלן: '68. (א) בית המשפט רשאי, בכל עת, לבקשת היועץ המשפטי לממשלה או בא כוחו או לבקשת צד מעונין ואף מיוזמתו הוא, לנקוט אמצעים זמניים או קבועים הנראים לו לשמירת עניניו של קטין, ושל אדם שמונה לו אפוטרופוס, אם על ידי מינוי אפוטרופוס זמני או אפוטרופוס לדין, ואם בדרך אחרת; וכן רשאי בית המשפט לעשות, אם הקטין או האדם שמונה לו אפוטרופוס פנה אליו בעצמו.  (ב) היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה על כך בית המשפט אלא אם שוכנע, על פי חוות דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין או האדם שמונה לו אפוטרופוס, לאחר ששקל את רצונו של האדם, חשיבות הטיפול, נחיצותו, דחיפותו, הפגיעה האפשרית באורח חייו ואת סיכויי השיפור באיכות חייו של האדם. (ג) בפרק זה, למעט בסעיף 80, 'אדם שמונה לו אפוטרופוס' – לרבות אדם שבית המשפט רשאי למנות לו אפוטרופוס, והוא אף אם עדיין לא הוברר אם התקיימו התנאים למינוי'. ברי כי אילו מונה למבקשת אפוטרופוס, הרי שניתן היה להחיל את הוראת סעיף 68(ב) לחוק, ולהורות על ביצוע ניתוח קיסרי, גם בניגוד לרצון המבקשת. משלא מונה אפוטרופוס למבקשת, המדינה נאחזה בסעיף 68(ג) לחוק. ניתן לטעון כי עצם הסירוב של המבקשת לעבור ניתוח קיסרי, על אף הסיכון הכרוך בכך, מעיד על מצבה הנפשי. כך נקבע באחד המקרים שנדונו בפסיקה, אלא שבאותו מקרה מצא הפסיכיאטר 'אישה מדוכאת, בוכה מפוחדת, עם נדודי שינה, המגלה את חוסר רצונה בתינוק דרך סירובה להיות מחוברת למוניטור, ואי רצונה לעבור ניתוח קיסרי' (ת"א (מחוזי י-ם) 3198/01…)‏ מנגד, במקרה דנן, בעקבות פנית לשכת הרווחה, המבקשת הקדימה והביאה ראיה לסתור, בדמות חוות דעת פסיכיאטרית, ממנה עולה בבירור כי המבקשת אינה במצב שמצריך מינוי אפוטרופוס.

המדינה הפנתה לסעיף 15 לחוק זכויות החולה, הקובע כלהלן: '15. על אף הוראות סעיף 13 – (1) מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת הראשונה, גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל אם נתקיימו כל אלה: (א) מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת; (ב) לא ידוע למטפל כי המטופל, אפוטרופסו, מיופה כוחו או מקבל ההחלטות הזמני בשבילו, לפי העניין, מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי; (ג) אין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו, מיופה כוחו או מקבל ההחלטות הזמני בשבילו, לפי הענין; (2) בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל, אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול, ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה: (א) נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; (ב) צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל; (ג) קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע; (3) בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת'. אלא שסעיף 15(1) אינו חל בעניננו, מאחר שמצבה של המבקשת מאפשר קבלת הסכמה מדעת, כפי שעולה מחוות הדעת הפסיכיאטרית. סעיף 15(2) אף הוא לא חל בעניננו, מאחר שהמבקשת הבהירה באופן חד-משמעי, כי בהגיע הזמן היא מבקשת להותיר את הבחירה בידה, ואין יסוד סביר להניח כי ככל שיכפו עליה ניתוח קיסרי, היא תיתן הסכמתה בדיעבד.

המדינה הסתמכה בחצי-פה על חוק לא תעמוד דם רעך… כמקור סמכות, אך על פניו, לשון החוק ותכליתו אינם יכולים לשמש כמקור סמכות לכפיית ניתוח קיסרי בניגוד לעמדת היולדת.

המדינה הפנתה לפסק הדין בה"פ (מחוזי חי') 23437-06-09 פלוני נ' אלמונית (28.6.2009), שבו אישרה השופטת י' וילנר ניתוח קיסרי בניגוד לעמדת היולדת. ברם, פסק הדין אינו תומך בעמדת המדינה, נהפוך הוא. מפסק הדין עולה כי הגם שהתקבל דיווח על צורך רפואי אקוטי, בית המשפט לא הסתפק בכך אלא ביקש וקיבל גם חוות דעת פסיכיאטרית, שוחח עם בעלה של היולדת והתרשם ממנה ישירות. לדעת הפסיכיאטרית בבית החולים 'היולדת אינה מסוגלת להביע דעה ולהפעיל שיקול דעת', כך טען גם בעלה של היולדת, וכך התרשמה השופטת בעצמה לאחר ששוחחה עם היולדת: 'התרשמותי כי היולדת נעדרת במצבה כל שיקול דעת, והיא אינה מסוגלת להבין את משמעות הסירוב לערוך בדיקות לגילוי מצב העובר'. אך לא זה המצב בעניננו.

בנקודה זו נסיט מבטנו אל העובר, שבסוף החודש התשיעי הוא ללא ספק בר-חיות. המחוקק ידע להבחין בין 'אדם' לבין 'עובר'. כך, בחוק איסור התערבות גנטית (שיבוט אדם ושינוי גנטי בתאים) (הוראת שעה), התשנ"ט-1999 מוגדר 'שיבוט אדם' כ'יצירה של עובר אדם הזהה מבחינה גנטית לאחר, אדם או עובר, חי או מת'… סעיף 1 לחוק הכשרות והאפוטרופסות קובע כלהלן: 'כל אדם כשר לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו'. מכאן, שלעובר אין אישיות משפטית משל עצמו, והוא אינו מושא לזכויות ולחובות. ולמרות זאת, אנו מוצאים בסעיף 33(א)(6) לחוק את ההוראה הבאה: '33. (א) בית המשפט רשאי למנות אפוטרופוס – […] (6) לעובר'. הכיצד ניתן ליישב את הוראת סעיף 1 לחוק עם הוראת סעיף 33(א)(6) לחוק, והאם רשאי בית המשפט למנות אפוטרופוס לעובר על מנת להציל את חיי העובר? תשובה לכך ניתנה בע"א 413/80 פלונית נ' פלוני… (פרשת פלונית), שם נדונה השאלה, אם יש לבעל מעמד בדיון בבקשה להפסקת הריון, המוגשת על ידי אשתו, על דרך מינויו כאפוטרופוס של העובר…… הנה כי כן, ניתן למנות אפוטרופוס לעובר על מנת לשמור על אינטרסים רכושיים ואחרים שלו, שיקומו לו לאחר הולדתו, כמו זכות ירושה או תביעת נזיקין… זאת, להבדיל מהגנה על המשך התפתחותו התקינה של העובר עד לידתו בניגוד לרצון האם… מקום שבו האם אינה יכולה להביע דעתה, למשל, במקרה של מוות מוחי, הוצע למנות אפוטרופוס להצלת חיי העובר מכח סעיף 33(א)(6) לחוק… ניתן להגן על חיי העובר, גם בניגוד לעמדת בני משפחתו, במקרה שבו האם נפטרה וניתן להציל את העובר, כפי שמשתמע מסעיף 6ג לחוק האנטומיה והפתולוגיה…… מכאן, שבנסיבות מסוימות, עניינו של העובר לא נעלם מעיני המחוקק. ברם, לא ניתן להסיק מהוראות אלה, זכות כללית של העובר, שגוברת על רצונה של האם. חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו, מכיר בזכות לחיים, הן במובן השלילי (סעיף 2: 'אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם'), והן במובן החיובי (סעיף 4: 'כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו'). אך דיבר המכונן ב'אדם', וכבוד העובר אינו נכלל בגדר 'כבוד האדם', כמשמעותו בחוק היסוד……

לסיכום. פסק דיננו ניתן בסד זמנים קצר ובמתכונת דיונית שאינה רגילה. במסגרת זו, לא עלה בידי המשיבה להצביע על מקור סמכות, לכפות על המבקשת בדיקה גניקולוגית ולידה בניתוח קיסרי, בניגוד לרצונה. בנסיבות אלה, מצאנו לתת רשות ערעור ולקבל את הערעור, ונאחל לאם, לילוד וליתר בני המשפחה, נחת ושאר ברכות".

***

 הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

 אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.