סקירת פס”ד – א”פ 18522-07-20 (אפוטרופוס זמני לטיפול רפואי)

{הכותב לא ייצג בהליך}

ב-12.7.20 ניתנה על ידי בית המשפט לעניני משפחה בנצרת (כב’ סה”נ א. זגורי) החלטה מעניינת, במסגרת א”פ 18522-07-20. ענינה של ההחלטה, שניתנה בהתאם להוראות סעיפים 33, 33א לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-1962 (“החוק“), היה בקשה למינוי המבקש כאפוטרופוס זמני לדודתו, לצורך מתן הסכמה לטיפול רפואי; אולם חשיבות ההחלטה חרגה, לדעת בית המשפט, מעבר לנסיבות הקונקרטיות נשוא ההחלטה, וכלשון בית המשפט, “לכאורה ניתן היה לסיים הטיפול בענין זה באמצעות סגירת התיק ללא כל פירוט או הסבר נוספים. עם זאת ומפאת חשיבות הדבר וכאשר היה בית המשפט פסע ממתן צו אפוטרופסות זמני לביצוע פעולה שבאותה שעה היתה מנוגדת לרצונה של ר.ז. חובה עלינו להזהיר עצמנו ולקבוע כללים לצורך דיוק והטבת הטיפול המשפטי במקרים הבאים“. הציטוטים להלן מן ההחלטה הינה חלקיים בלבד.

(א) נסיבות המקרה הנדון וההחלטה בבקשה:

“האם יש למנות אפוטרופוס לאשה הסובלת ממחלת נפש ולכפות עליה ניתוח לקיבוע שבר בצוואר הירך במצב של חוסר וודאות והעדר הערכה עקבית של מצבה הנפשי?… בפני בקשה דחופה… למנות את המבקש… כאפוטרופוס זמני לצורך מתן הסכמה וחתימה על הגב’ ר.ז…. שהיא דודתו. הצורך במינוי אפוטרופוס נבע מהעובדה שר.ז. מאושפזת בבית החולים ‘העמק’ ואינה נותנת הסכמה מדעת לטיפול רפואי… על פי תעודה רפואית שצורפה, יש צורך רפואי בהליך פולשני מסוג שחזור וקיבוע שבר בירך באמצעות מסמר. צוין בתעודה הרפואית בהקשר זה, כי התועלת מביצוע הפעולה הנוכחית שאישורה מבוקש עולה על הסיכונים הכרוכים בה…

ר.ז. הינה רווקה ללא ילדים והיא ילידת 1953… מלכתחילה הוברר מהמסמכים כי אין סכנת חיים מיידית או שאינה מיידית לר.ז. אם לא תעבור את הניתוח… בעת שהוגשה הבקשה לבית המשפט היא לא מילאה אחר 2 תנאי יסוד: מצד אחד, לא צורפה לה תעודת מומחה בתחום הפסיכיאטריה שתעיד על הצורך במינוי אפוטרופוס, על מידת התובנה להליך זה והסבר על יכולת השיפוט וקבלת ההחלטות של ר.ז. מצד שני, לא הוסבר כי הפרוצדורה הרפואית המבוקשת הינה מצילת חיים, לא בטווח המיידי ולא בכלל. ביום… הוגשה לתיק תעודה רפואית של ד״ר… בה נרשם בשורה אחת בתחתית הדף כי ר.ז. ‘ממלמלת, שואלים על ניתוח… [כתב לא ברור] לא מתמצאת בזמן ולא יודעת מה רוצים ממנה’. מעבר לעובדה שמדובר בתעודה רפואית שבה משפט בן 14 מילים בלבד המתייחס לכאורה למצבה של ר.ז. הרי ששתי מילים מתוכן לא ברורות לחלוטין שייתכן שיש להן משמעות לצורכי הקביעה של הרופאה. כמו כן לא ברור היה מהתעודה… האם מדובר בבדיקה פסיכיאטרית של רופאה פסיכיאטרית… מאוחר יותר התברר כי מדובר במומחית לרפואה פנימית שספק אם בנסיבות הענין היא מוסמכת לחתום על תעודת רופא מומחה לצרכי ההליך הנוכחי… התעודה הרפואית שהוגשה היתה חסרה ולא כללה את רכיבי הבדיקה וההערכה שעל המומחה לציין בתעודת רופא עבור בית המשפט… ביום… הוגשה תעודה רפואית מורחבת יותר (אשר גם היא לא עמדה בתנאים הנדרשים) ונרשם בה כך: ‘ר.ז. סובלת מסכיזופרניה כרונית, בבדיקה ישנם סימני פסיכוזה פעילה וסימנים שליליים שפוגעים ביכולתה להבין את מחלתה ואת הטיפול הנדרש ואינה מודעת למקום השבר”… זה המקום לציין כי שסעת/סכיזופרניה הינה תסמונת הכוללת לרוב מצבים פסיכוטיים שבהם אכן עלול להיפגע משמעותית בוחן המציאות והשיפוט. מדובר במחלה קשה, כרונית שסיכויי ההחלמה ממנה קטנים… יחד עם זאת, אין זו מחלה אחידה, אלא קבוצת מחלות הטרוגנית שבה החולים שונים מאוד זה מזה… הנטיה הראשונית של בית המשפט היתה לראות בר.ז. כמי שיש חשש שאינה יכולה לקבל החלטות בענינה אך בחשש בלבד אין די כדי למנות אפוטרופוס ולכפות על ר.ז. פעולה רפואית שהיא מתנגדת לה. בית המשפט סבר כי יש לדייק באבחנתה ובתסמינים כדי שניתן יהיה לדעת האם נכון לשעה זו אין המחלה פוגמת בתפיסת המציאות שלה באופן שאינה יכולה לקבל החלטות לטובתה ורק אז ניתן יהיה לשקול מינוי אפוטרופוס. זאת ועוד, מקום שמצב נפשי פסיכוטי הינו הפיך או יכול להשתנות מעת לעת… הרי שנראה היה לבית המשפט שיש צורך בתעודה עדכנית לצורך מתן החלטה לפעילות כירורגית ללא רצונה – גם אם זו פעולה לטובתה… במסמך זה [שנשלח מבית החולים – ד.ר.] נרשם… בבדיקה פסיכיאטרית נמצא כי בוחן המציאות תקין אך התובנה להשלכות הניתוח לקויה והשיפוט לקוי… וכל אלה פוגעים בכשירותה ליתן הסכמה מדעת, ולכן הומלץ על הליך של אפוטרופסות. עם זאת ובשל סירובה הומלץ לשקול מחדש את נחיצות הניתוח. במצב דברים זה, נמנעתי מקבלת החלטה וראיתי לנכון למנות עבור ר.ז. אפוטרופוס לדין מטעם הלשכה לסיוע משפטי שייפגש עמה ויוכל לסייע לבית המשפט בהבהרת מצבה הרפואי, מחד גיסא, והחיוניות בביצוע הפעולה הרפואית והסיכון מאי ביצועה, מאידך גיסא.

ביום… הוגש לתיק בית המשפט אישור נוסף מבית החולים ‘העמק’ בו נתבקש בית המשפט להורות על ‘סגירת תיק’ שכן לפי חוות דעת עדכנית של פסיכיאטר, אין צורך במינוי אפוטרופוס והחולה הינה מסוגלת לקבל החלטות… לאור הודעה זו של בית החולים וחוות הדעת הפסיכיאטרית וכאשר עלה כי הלכה למעשה החולה אינה זקוקה לאפוטרופוס וגם נתנה הסכמה פוזיטיבית לביצוע הניתוח להבדיל מעמדתה בימים שקדמו לכך, סברתי כי אכן מתייתר הצורך בהליך וכי עד אשר תיכתב החלטה זו, ר.ז. כבר תעבור את הניתוח שהסכימה לו לפי המתואר. עם זאת, ראיתי לנכון לבקש את עמדת האפוט׳ לדין לענין הצורך בקיום דיון. דיווח זה שב והפתיע שוב את בית המשפט שכן עלה ממנו שגם התיאור האחרון של בית החולים אינו מדויק או לכל הפחות לא מעודכן דיו. האפוט׳ לדין מסר היום כי אמנם אין טעם בקיום הדיון והוא מבקש את ביטולו. אלא שלדבריו הגב׳ ר.ז. שוחררה מבית החולים וסירבה לעבור את הניתוח… ולא ברור אם תשנה את עמדתה… לפי דברי האורתופד, תוחלת החיים של ר.ז. תפחת משמעותית (עלולה לקפח חייה תוך שנה) אם לא תעבור הניתוח בכ-80% לעומת סיכויי תוחלת החיים אם תעבור את הניתוח (30%). חשוב להדגיש כי מדובר במימד חדש שלא היה ידוע לבית המשפט מהבקשה המקורית. מכל מקום גם אם ר.ז. תעבור את הניתוח, סיכויי ההצלחה לשיפור איכות חייה תלויים מאוד בהצלחת הליך שיקום שעליה לעבור. גם האפוט׳ לדין מתרשם כי ר.ז. מתמצאת במקום ובזמן, היא כן יכולה ליתן דעתה ביחס להליכים בענינה וכבר יותר משבועיים היא מסרבת לעבור את הניתוח, הואיל והיא חוששת מסיכוני ההרדמה. היא מעולם לא נותחה ולא מוכנה לעשות כן בעתיד. הוסבר לה הסיכון שעלול להיגרם מאי הניתוח והיא ממשיכה לעמוד בסירובה. מפאת מצבה האורתופדי, היא אינה יכולה להתייצב בדיון משפטי. האפוט׳ לדין ציין כי רופאי בית החולים לא מצאו עילה וטעם להחזיקה בבית החולים… האפוט’ לדין ממליץ להתחשב בקולה הברור של ר.ז. ולהמשיך טיפול בה בקהילה אך לא למנות עבורה אפוט’ או לכפות הניתוח בניגוד לרצונה…”; עמדה זו אמנם התקבלה על דעת בית המשפט.

(ב) “מהו התהליך הראוי בהליך שבו בית חולים מבקש למנות אפוטרופוס לצרכי מתן הסכמה לטיפול רפואי באדם המתנגד לו?”

כאמור, הוסיף בית המשפט וקבע, כי “מפאת חשיבות הדבר וכאשר היה בית המשפט פסע ממתן צו אפוטרופסות זמני לביצוע פעולה שבאותה שעה היתה מנוגדת לרצונה של ר.ז. חובה עלינו להזהיר עצמנו ולקבוע כללים לצורך דיוק והטבת הטיפול המשפטי במקרים הבאים”:

“חשוב להדגיש, כי בקשות מסוג זה מוגשות חדשות לבקרים לבתי המשפט לעניני משפחה בארץ ושופטי המשפחה נדרשים לטפל בהן תוך זמן קצר ביותר, לעתים תוך דקות ספורות ותוך שהם עסוקים בדיונים ובהליכים נוספים. לפיכך מצופה שכאשר בקשה מסוג זה מוגשת על ידי בית החולים לבית המשפט, היא תכיל מלוא המסמכים והחומר העדכני והמדויק ביותר אודות האדם שבענינו הוגשה בקשה. בפרט חשוב לדייק באבחנה של בעיות בשיפוט של אותו אדם המצדיקות מינוי אפוטרופוס וכן פירוט לגבי הפעולה עצמה, תועלתה למול סיכוניה, דחיפותה עם הסבר מקיף ככל שניתן. ברובם המכריע של המקרים שמגיעים לפתחו של בית המשפט מבתי החולים, מדובר במקרים שבהם החולים הם אנשים שמורדמים בבית החולים ומצויים במצב קשה מבחינה בריאותית עד כדי כך שלא ניתן לתקשר עמהם ולקבל הסכמתם והם לא חתמו על יפוי כח רפואי… או על יפוי כח מתמשך… זהו למשל המקרה של ביצוע פעולה דחופה מסוג פיום קנה לשם גמילה של חולה מהנשמה מלאכותית… במקרים רבים אחרים מדובר באנשים שאינם מורדמים ומונשמים אך עדיין לא מסוגלים לקבל החלטות בשל פגיעות קשות בשיפוט ובקוגניציה (כגון דימנציה ברמה בינונית וחמורה או בשל הנמכה קוגניטיבית מולדת ברמת תפקוד בינונית ומעלה). חולים מסוג אלה, בדרך כלל יתקשו להביע עמדה מדעת ביחס להליך המשפטי, הרפואי ולסיכונים שבפעולה המתוכננת… ההתערבות השיפוטית בענין מינוי אפוטרופוס עבורם למתן הסכמה לטיפול רפואי מציל חיים, הינה קלה יותר יחסית ומבוססת בדין המבקש להציל חיים באמצעות מינוי אפוטרופוס.

המקרה שלפני לא שייך לאף אחד מסוגי המקרים הללו… מדובר על בקשה לאפוטרופסות ביחס לאשה הסובלת ממחלת נפש, במצב שיפוט תנודתי (לכל היותר) שהתנגדה לניתוח במשך מעל שבועיים, כאשר ככל הנראה הניתוח אינו מציל חיים באופן מיידי, אך אי ניתוח עלול להביא לקיצור תוחלת החיים באופן משמעותי. בקשות מסוג זה מוגשות בדרך כלל על ידי העו״ס של בית החולים שבו מאושפז החולה. הדבר מוסדר בחוזר מנהל רפואה 10/2006 של משרד הבריאות שפורסם ביום 4/6/2006… בטיפול במקרים אלה, בית המשפט נותן משקל רב לעמדת ב״כ היועמ״ש ומקום שזו ניתנה, יש להניח לפחות כחזקה כי התמלאו תנאי הדין והפסיקה וכי לכל הפחות על פי המסמכים, מדובר בהליך שמצדיק מינוי אפוטרופוס למתן הסכמה לטיפול רפואי בהעדר יכולת לקבל הסכמת החולה. במקרים שבהם יש התנגדות של החולה לטיפול המוצע, ב״כ היועמ״ש בדרך כלל מציין זאת ואף מבקש לקיים דיון או למנות אפוט׳ לדין. המקרה הנוכחי מלמד עד כמה יש לנהוג משנה זהירות בבקשות ובהליכים מסוג זה ועד כמה חשוב ‘לדקדק בציציות’ לפני קבלת החלטה הפוגעת באוטונומיה של האדם הזקוק לטיפול (ואשר רשאי גם לסרב לו), ביחוד של אדם שסובל ממחלת נפש תנודתית…

בית המשפט אינו רופא או מומחה רפואי. המומחים הם הרופאים בתחומים השונים, כאשר לענין הערכת כשירות משפטית, נהוג לראות בפסיכיאטר ובהערכה הפסכיאטרית כאמצעים מובילים בחשיבותם לענין קביעת הצורך במינוי אפוטרופוס. במקרה שלפני, פעם אחת נרשם לגבי החולה כי היא מבולבלת ולא יודעת מה רוצים ממנה… לאחר כמה ימים נרשם שהיא סכיזופרנית כרונית עם סימני פסיכוזה פעילה בעת הבדיקה ולא יכולה להבין את מחלתה ואת הטיפול הנדרש… פעם שלישית נרשם כי בוחן מציאות תקין, מתמצאת באופן מלא בזמן, במקום ובסיטואציה ללא הלוצינציות, אך התובנה לענין ההשלכות של הניתוח לקויה ולכן נחוץ אפוטרופוס… ולבסוף נרשם כי בוחן מציאות תקין, מבינה את ההשלכות של הניתוח ללא סימנים להפרעה בתפישה או מחשבות שווא. תבונה ושיפוט תקינים והבעיה בכשירות קשורה ככל הנראה במצבי דליריום… שעות אחדות לאחר הדיווח הרפואי האחרון, החולה משתחררת לביתה תוך שמתנגדת לבצע את הניתוח… חוות הדעת שלפני, אשר הוגשו במרווחים של ימים אחדים בין אחת לשניה, השתנו באופן מהותי והאבחנות שבהן לא היו אחידות (בלשון המעטה)… השוני בין חוות הדעת כמו גם מידת ההסתמכות הרבה של בתי המשפט לעניני משפחה הנדרשים להליכי אפוטרופסות על יסוד תעודות מומחים שכאלה מחייב רענון, הקפדה ושינוי של הנהלים וההתנהלות ומעבר למתווה אחיד של תעודות מומחה המבוסס על פרוטוקול סדור שיוכל לשתף את בית המשפט בדרך שבאמצעותה הגיע המומחה למסקנתו ואבחנתו. אני מודע לכך כי הדבר אורך זמן לא מבוטל, ובכל זאת, לא ניתן להימנע מכך, בוודאי לא בעידן של תיקון 18 לחוק… הדורש מכולנו (רופאים, עו״ס, שופטים, אפוט׳ לדין) להקפיד יותר מבעבר בכבודו של אדם ולהימנע ממינוי אפוטרופוס מקום שאין מקום לכך, בוודאי כאשר מדובר במינוי שיש בו גם הסמכה להתערבות פולשנית בגופו של אדם בניגוד לרצונו… במקרה שלפני אף אחת מהתעודות הרפואיות לא עונה ולו על מקצת מהתנאים הנדרשים ונראה כי החוסר במידע מפורט בתעודות הרופא היה גם בעוכרי המומחים. סבורני כי אם היתה נשמרת הקפדה על ביצוע הערכה מקיפה יותר בהתאם לכללים האמורים לעיל תוך שכל רופא מודע שעליו חובה לשתף את בית המשפט (בגדרי התעודה המוגשת) במכלול מרכיבי הבדיקה הפסיכיאטרית שערך, יתכן והיה דמיון רב יותר בין התעודות השונות ויתכן שהיה מתייתר ההליך מלכתחילה לאור התובנה כי מצבה הנפשי והתודעתי של החולה תנודתי אך לא כזה שבו היא אינה כשירה לקבל החלטות בענינה. רוצה לומר, כי הקפדה על פרוטוקול הערכה כוללני ורחב יותר מהנהוג לא רק מסייע בסוף הדרך לשופט המקבל את ההחלטה בדבר מינוי אפוטרופוס והסמכתו לפעולה רפואית, הדבר מסייע לצוות המטפל והמאבחן לשקול טוב יותר אם יש כלל צורך בהליך זה מלכתחילה… לאור מורכבות ההליך והעובדה כי הינו גורלי, חשוב להדגיש את תפקיד ב”כ היועמ”ש המשמש “officer of the court” כמסייע בידי בתי המשפט לעניני משפחה בכל הנוגע לדיוק ובקרה על המסמכים המתקבלים מבתי חולים בבקשות למינוי אפוטרופוס למתן הסכמה לפעולה רפואית דחופה. ה’דיוק’ ‘ובקרה’ יושגו בכך שעין מקצועית נוספת… תבחן היטב את כלל התעודות הרפואיות ומקום שאין הן מספקות, הדבר ימצא ביטוי בתגובת ב”כ היועמ”ש ו/או עוד קודם הגשת הבקשה לבית המשפט תערך פניה מקדימה של ב”כ היועמ”ש לבית החולים לקבלת הבהרה או תעודה מתאימה. דרכי הגישה של ב”כ היועמ”ש לשירות הסוציאלי של בתי החולים זמינות יותר מאשר אלה של בתי המשפט אשר אינם יכולים לפעול אלא באמצעות החלטות שיפוטיות…

סיכומו של דבר, מקרה זה מלמד על הצורך בפירוט רב יותר של המומחים ועריכה קפדנית יותר של תעודות רופא בהליכי אפוטרופסות לצרכים רפואיים. כן ברור כי נדרשים זהירות, הקפדה בכללי הערכה ודיווח והצורך לשפר את דרכי שיתוף הפעולה בהליכי אפוטרופסות בין עו״ס בית חולים (אמונה על ריכוז המידע והמסמכים), רופאים מומחים (פסיכיאטרים במיוחד), ב״כ היועמ״ש (officer of the court) ובקרה של בית המשפט על התהליך כולו. מינוי אפוטרופוס אינה חייבת להיות האפשרות הראשונה שיש לשקול, ביחוד כאשר החולה הוא במצב תנודתי מבחינת יכולת שיתוף הפעולה וקבלת החלטה מושכלת מדעת בענין מצבו והטיפול הרפואי בו……

הערות לסיום: על כולנו לזכור עד כמה תלוי האדם המאושפז בבית החולים בצוות הרפואי ועד כמה הוא חסר ישע, חסר ידע וחסר אונים. זאת בוודאי ‘לחולה הרגיל’. קל וחומר כאשר מדובר בחולה המבוגר, חולה הנפש, או כזה הסובל מהנמכה קוגניטיבית, או בעיות קוגניטיביות כאלה ואחרות או אדם ערירי ללא בני משפחה שילוו אותו ברגעים הקשים והמכריעים. ביחס לאדם שכזה התלות בצוות הרפואי על מרכיביו השונים הופכת לכמעט מוחלטת והדבר הופך את תהליך קבלת האחריות וההחלטות לגביו לכבדים ביותר. ברור לבית המשפט כי הצוות הרפואי מבחינתו אך רצה בטובתה של החולה כשלשיטתו טובתה מתבטאת בעריכת הניתוח המבוקש וזאת באמצעות מינוי אפוטרופוס. אך גם כאשר זה מצב הדברים יש להקפיד הקפדה יתרה בכבודו של האדם בכלל ושל החולה בפרט והדבר ימצא ביטוי גם באופן ניהול הליך אפוטרופסות לגביו במקרים דחופים. גם כשזה ‘נראה לנו – לחברה’ כהליך שהוא לטובתו של האדם, אל לנו לשכוח כי במיטה שוכב אדם עם רצונות ודעות ולעולם אל לנו להתעלם ממנו, ביחוד כשהוא משמיע דעה ברורה ביחס להליך. עלינו לשקול אפשרויות אחרות שיסבירו את התנגדותו או אי שיתוף הפעולה מצדו לטיפול האמור. לא נוכל לבסס הערכה חלקית או מזורזת המדלגת על שלבים קריטיים בבדיקת מצבו הנפשי והקוגניטיבי לטובת החשת קבלת החלטה שיפוטית שהיא ‘לטובתו’ של החולה. ‘טובתו’ של חולה שאינה מתיישבת עם רצונו, מקום שהוא יכול להבין הסיכונים לחייו ולבריאותו ובכל זאת בוחר מדעת לקחתם, שוב אינה טובתו היא. היא רק האופן שבו אנו (רופאים, חברה, בית משפט) רואים את טובתו. אני תקווה, כי דברי אלו לא יתקבלו כלל כבקורת שלילית אלא כהצעה ובקשה לטיוב עבודתם של כל גורמי הטיפול בבקשות למינוי אפוטרופסות לצרכי ניתוח לשם הגשמת תכלית החקיקה (תיקון 18 לחוק הכשרות, חוק זכויות החולה וחוק יסוד כבוד האדם וחירותו) ולשם הגנה על האוטונומיה של האדם החולה. כן אני מקווה שבכך שלא כפיתי טיפול ואפוטרופוס על ר.ז. יתקבל על ידה בהקלה תוך תקווה כנה שהיא אכן מבינה הסיכון אל מול הסיכוי”.

***

 הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו”ד.

 אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו”ד דגן רותם.

כתוב/כתבי תגובה

דילוג לתוכן