“הנחיות רפואיות מקדימות” ומינוי מיופה כח – לפי “חוק החולה הנוטה למות”

בסקירה זו יידונו רק “הנחיות רפואיות מקדימות” – ויפוי כח – לפי חוק הנוטה למות, התשס”ו-2005 (להלן: “החוק“); יפויי כח רפואיים “רגילים” (ונושאים קשורים), בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996, או בהתאם לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-1962, יידונו בסקירה נפרדת. כל הסקירות באתר משקפות את המצב כפי שחל בעת כתיבתן, והדברים נכונים שבעתיים לגבי נושאים אלה. סקירה זו תהיה תמציתית בלבד, ותעסוק רק בהיבטיו העיקריים של החוק. כל הסעיפים שיצוטטו לקוחים מן החוק (אלא אם יצוין במפורש אחרת).

החוק מסדיר סוגיות שקשורות לנושא כאוב ורגיש – “חולה הנוטה למות” – אשר מוגדר בהתאם לסעיף 8(א): “רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים“; חולה הנוטה למות מוגדר “חולה בשלב סופי” אם חל לגביו סעיף 8(ב): “רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים“. כלומר, “חולה הנוטה למות”, הינו מטופל אשר סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו (אף אם יינתן לו טיפול רפואי), אינה עולה על שישה חודשים; והוא “חולה בשלב סופי”, אם הוא מצוי במצב רפואי, שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו (אף אם יינתן לו טיפול רפואי), אינה עולה על שבועיים. מדובר כמובן ב”הערכות” על יסוד נסיון רפואי. עם זאת, יש להניח כי בעוד שחולה הנוטה למות עשוי במקרה של “נס רפואי” להוסיף לחיות יותר מששה חודשים (לעתים נדירות אפילו שנים), ללא טיפול רפואי – “חולה בשלב סופי” לא יאריך בדרך כלל לחיות יותר מאשר ימים ספורים (ואפילו שעות) בלבד.

למרות שניכר מהוראות החוק, כי המחוקק “הלך על חבל דק”, מבחינות שונות, הוא היווה “בשורה” – בעיקר עבור מי שהחוק פתח עבורו אפשרויות חדשות, שמתיישבות עם השקפת עולמו האישית לגבי סוף חייו – והוא מקנה לכל אדם (בנסיבות ובתנאים מסוימים), את הזכות “לשלוט על גורלו”, בעת שיהיה “חולה הנוטה למות”, בהיבטים של הארכת/אי-הארכת חיים; קבלת/אי-קבלת טיפול רפואי (מסוים או בכלל); ואפשרות להגדיר (אובייקטיבית ואינדיבידואלית) מהו מבחינתו “סבל משמעותי”. אפשר ללמוד זאת מלשון סעיף 1, אשר קובע: “(א) חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים; (ב) חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת; (ג) בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סיבלו הם השיקולים הבלעדיים”. בכל מקרה, יודגש כבר עתה, כי החוק אוסר על כל “המתת חסד” (“אקטיבית” ו”פסיבית”), וכפי שיפורט בהמשך.

הטפסים המצורפים לסקירה “מדברים בעד עצמם” – וניתן למצוא בהם הסברים והנחיות חשובים וברורים:

טופס “הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות”;

טופס “יפוי כח למתן הנחיות רפואיות לטיפול בחולה הנוטה למות”;

טופס יפוי כח “מקוצר”;

טופס “הבעת רצונו של חולה הנוטה למות כשירשאינו רוצה להוסיף לחיות”.

 

“נקודת המוצא” הינה, כי כל אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא – אלא אם מתקיימים החריגים הקבועים בחוק.

סעיף 5 קובע: “אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט בסעיף זה, לפי הענין:

(א) בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות – על פי הבעת רצונו המפורשת;

(ב) בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים, על פי אחת מאלה: (1) הנחיות רפואיות מקדימות שנתן…… (2) החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי יפוי כח…… (3) החלטה של ועדה מוסדית או הוועדה הארצית……

(ג) בהעדר הנחיות או החלטות כמפורט בסעיף קטן (ב) – על פי החלטת רופא אחראי ובתנאי שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב: (1) בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות; (2) בהעדר הצהרה כאמור – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו”.

לפי סעיף 35: “לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות הרפואיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, או בהעדר מיופה כח או עדות ברורה של אדם קרוב – תכריע בדבר הועדה המוסדית”.

כלומר, שלילת החזקה, כי אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא, תעשה עקרונית לפי “היררכיה” זו: אם החולה הנוטה למות הינו “בעל כשרות” (לפי ההגדרה שבחוק, בין היתר, “הוא מסוגל להביע את רצונו”), החזקה תישלל “על פי הבעת רצונו המפורשת” באותה עת. אם החולה הנוטה למות אינו בעל כשרות (אך מלאו לו 17 שנים), שלילת החזקה תעשה לפי הנחיות רפואיות מקדימות, ככל שנתן החולה; ולחלופין, לפי החלטת מיופה כוחו, לפי יפוי הכח; ולחלופין, בהתאם להחלטת ועדה מוסדית או ארצית. בהעדר הנחיות או החלטות כאמור, תישלל החזקה על פי החלטת רופא אחראי, שתתחשב “בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות”; ולחלופין, בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות (אם קיים) – ובלבד שהוא אדם קרוב – לפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

 

הנחיות רפואיות מקדימות ניתנות איפוא “מראש” על ידי אדם בעודו כשיר, ומפורט בהן רצונו בעתיד, אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות. וכאמור בסעיף 31: “אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה”.

סעיף 33 קובע: “(א) הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, על גבי טופס הנחיות רפואיות מקדימות שנוסחו מובא בתוספת הראשונה, בחתימת ידו של נותן ההנחיות בפני שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות, ושאינם מיופה כח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע; העדים יאשרו באותו מעמד בחתימת ידם על גבי טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות שנותן ההנחיות חתם כאמור.

(ב) הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיכללו הגדרה של נותן ההנחיות לסבל משמעותי ויכללו גם: (1) הצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; (2) תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 32; התמצית תרשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ההנחיות מידע וכי הסביר לנותן ההנחיות את כל המונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה……”

ולפי סעיף 34(א): “הנחיות רפואיות מקדימות יעמדו בתוקפן חמש שנים מיום חתימת טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות, אלא אם כן נקבעה בו תקופה קצרה מכך, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים……”

יודגש, כי לפי סעיף 36: “אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו”.

כאמור, אם החולה הנוטה למות הינו “בעל כשרות” – “הבעת רצונו המפורשת”, באותה עת, “תגבר” על “הנחיות רפואיות מקדימות”, ככל שנחתמו על ידו (וכמובן על יפוי כח, ככל שנחתם על ידו).

ראוי לציין, כי ניתן לברר את רצונו של מטופל – כשיר – בדרכים שונות; ובמקרים חריגים, אפילו אבדו לו, למשל, יכולות הדיבור והכתיבה.

עוד יצוין, כי לפי סעיף 41: “קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כח או יודיע לו על האפשרות לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כח שנתן; לשם כך, ימסור לו רופא מומחה את המידע הרפואי הדרוש…” (מובן מאליו, כי כשרותו של מטופל אינה נשללת רק משום שהוא מוגדר “חולה נוטה למות”)

 

אשר ליפוי כח – סעיף 37 קובע: “(א) אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כח על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השניה ורשאי הוא למנות ביפוי הכח מחליף למיופה הכח.

(ב) מיופה הכח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; לא יוכל מיופה הכח למלא במועד הנדרש את תפקידו, או יסרב לעשות כן, יהיה המחליף למיופה הכח, מיופה הכח.

(ג) ביפוי הכח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח לקבל החלטות כאמור.

(ד) ניתן יפוי כח שיש בו התייחסות למצבים רפואיים מסוימים או לטיפולים רפואיים מסוימים – יקבל נותן יפוי הכח מידע רפואי בהתאם להוראות סעיף 32, בשינויים המחויבים”.

לפי סעיף 38: “(א) יפוי כח יינתן בכתב, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת וייחתם בחתימת ידם של מייפה הכח ושל שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר במייפה הכח, ושאינם מיופה כח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע כאמור בסעיף 37(ד); יכול שיפוי הכח יכלול הגדרה של נותן יפוי הכח לסבל משמעותי; יפוי הכח יכלול גם: (1) הצהרה כי יפוי הכח ניתן מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; (2)……

(ב) ביפוי הכח יציין מייפה הכח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויכול הוא לפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם…”

ולפי סעיף 39(א): “תוקפו של יפוי כח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים……”

מיופה הכח אינו חייב לחתום על יפוי הכח. אין גם חובת הפקדה של יפוי הכח במשרד הבריאות.

 

הן ב”הנחיות רפואיות מקדימות” והן ביפוי כח, ניתן להתייחס ל“סבל משמעותי” אשר הינו, לפי החוק: “(1) כפי שהגדיר נותן הנחיות רפואיות מקדימות בהנחיות, או נותן יפוי כח ביפוי הכח; (2) בהעדר הגדרה כאמור בפסקה (1), כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו”. מדובר איפוא בהגדרה אינדיבידואלית וסובייקטיבית. ראו בהקשר זה את נוסח הטפסים המצורפים לסקירה.

לפי סעיף 15(א), “חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו“. אך לפי סעיף 15(ב), “על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל“. על משמעות הביטוי “טיפול מקל” מלמד סעיף 23(א): “על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה”.

במקרה של חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, מציב החוק “סייגים”. לפי סעיף 16(א): “חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) או (ג) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 5(ב) או (ג)”. זאת ועוד, לפי סעיף 16(ב): “(1) בסעיף קטן זה, “טיפול נלווה” – טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים אפילו באמצעים מלאכותיים. (2) אין להימנע מטיפול נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב) או (ג) הוא להימנע מקבלת טיפול כאמור”.

עם זאת, כאשר מדובר ב”חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות”, נקבע בסעיף 17: “על אף הוראות סעיף 16(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) או (ג) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 16(ב)(1), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב) או (ג); על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה כאמור“.

 

סעיף 18 מתייחס ל”מצב חירום רפואי“: “(א) במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 5 כי רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), לענין חולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי, מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 14 כי רצונו של החולה בשלב סופי לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור”.

[לפי סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, “בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת…”]

 

כאמור, החוק אוסר במפורש על “המתת חסד”; וזאת, לא רק באופן “אקטיבי” אלא גם “פסיבי”.

סעיף 19 קובע: “אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא”. סעיף 20 קובע: “אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא”. וסעיף 21 קובע: “אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'”.

 

אשר לקטינים – בסעיף 24 נקבע: “הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לענין זה והרופא האחראי רשאי לפעול על פיה; היה הקטין חסר הורים, או שנשללה אפוטרופסות ההורים ולא נקבע לקטין אפוטרופוס או שאפוטרופסו אינו אדם קרוב, תכריע בענינו הועדה המוסדית”. ולפי סעיף 25: “קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה: (1) הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו; (2) הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים את שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו”.

***

 הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו”ד.

 אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו”ד דגן רותם.

כתוב/כתבי תגובה

דילוג לתוכן