"הנחיות רפואיות מקדימות" ומינוי מיופה כח – לפי "חוק החולה הנוטה למות"

הסקירה להלן הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

הכותב לא ייצג בהליכים שנזכרים באתר זה (אלא אם נכתב אחרת).

אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.

***

{לגירסה מקוצרת, חלקית וכללית, בין היתר של סקירה זאת, ניתן לפנות לקישור זה}

בסקירה זו יידונו רק "הנחיות רפואיות מקדימות" – ויפוי כח – לפי חוק הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: "החוק"); יפויי כח רפואיים "רגילים" (ונושאים קשורים), בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, או בהתאם לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, יידונו בסקירה נפרדת. כל הסקירות באתר משקפות את המצב כפי שחל בעת כתיבתן, ווהדברים נכונים שבעתיים לגבי נושאים אלה (לרבות בנוגע לטפסים הרלוונטיים, ונוסחם). סקירה זו תהיה תמציתית בלבד, ותעסוק רק בהיבטים (מהותיים, ולא "טכניים") עיקריים של החוק – כפי נוסחו במועד פרסום הסקירה המקורית (כל הסעיפים שיצוטטו הינם מן החוק, אלא אם יצוין במפורש אחרת). להיבטים "טכניים" של החוק (לרבות טפסים) תוקדש אולי סקירה עתידית (משום שלפי נסיוני, הנושא מעורר שאלות רבות…)

{הערה: לסקירה המקורית צורפו דוגמאות לטפסים, שהיו קיימים באותה עת (הטפסים "מדברים בעד עצמם", ויש בהם הסברים והנחיות חשובים וברורים), ביחד עם "התראה", לפיה צפויים שינויים בטפסים, וחובה איפוא לאתר את הנוסח העדכני שלהם… הדוגמאות הנ"ל הושמטו עתה (כאמור, יתכן כי אתייחס לענין בסקירה עתידית) – ובמקומן, ראו קישור זה. אך ה"התראה" בעינה עומדת…}

החוק מסדיר סוגיות שקשורות לנושא כאוב ורגיש – "חולה הנוטה למות" – אשר מוגדר בהתאם לסעיף 8(א): "רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים"; חולה הנוטה למות מוגדר "חולה בשלב סופי" אם חל לגביו סעיף 8(ב): "רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים". כלומר, "חולה הנוטה למות", הינו מטופל אשר סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו (אף אם יינתן לו טיפול רפואי), אינה עולה על שישה חודשים; והוא "חולה בשלב סופי", אם הוא מצוי במצב רפואי, שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו (אף אם יינתן לו טיפול רפואי), אינה עולה על שבועיים. מדובר כמובן ב"הערכות" על יסוד נסיון רפואי. עם זאת, יש להניח כי בעוד שחולה הנוטה למות עשוי במקרה של "נס רפואי" להוסיף לחיות יותר מששה חודשים (לעתים נדירות אפילו שנים), ללא טיפול רפואי – "חולה בשלב סופי" לא יאריך בדרך כלל לחיות יותר מאשר ימים ספורים (ואפילו שעות) בלבד.

למרות שניכר מהוראות החוק, כי המחוקק "הלך על חבל דק", מבחינות שונות, הוא היווה "בשורה" – בעיקר עבור מי שהחוק פתח עבורו אפשרויות חדשות, שמתיישבות עם השקפת עולמו האישית לגבי סוף חייו – והוא מקנה לכל אדם (בנסיבות ובתנאים מסוימים), את הזכות "לשלוט על גורלו", בעת שיהיה "חולה הנוטה למות", בהיבטים של הארכת/אי-הארכת חיים; קבלת/אי-קבלת טיפול רפואי (מסוים או בכלל); ואפשרות להגדיר (אובייקטיבית ואינדיבידואלית) מהו מבחינתו "סבל משמעותי". אפשר ללמוד זאת מלשון סעיף 1, אשר קובע: "(א) חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים; (ב) חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת; (ג) בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סיבלו הם השיקולים הבלעדיים". בכל מקרה, יודגש כבר עתה, כי החוק אוסר על כל "המתת חסד" ("אקטיבית" ו"פסיבית"), וכפי שיפורט בהמשך.

"נקודת המוצא" הינה, כי כל אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא – אלא אם מתקיימים החריגים הקבועים בחוק.

סעיף 5 קובע: "אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט בסעיף זה, לפי הענין:

(א) בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות – על פי הבעת רצונו המפורשת;

(ב) בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים, על פי אחת מאלה: (1) הנחיות רפואיות מקדימות שנתן…… (2) החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי יפוי כח…… (3) החלטה של ועדה מוסדית או הוועדה הארצית……

(ג) בהעדר הנחיות או החלטות כמפורט בסעיף קטן (ב) – על פי החלטת רופא אחראי ובתנאי שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב: (1) בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות; (2) בהעדר הצהרה כאמור – בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו".

לפי סעיף 35: "לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות הרפואיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, או בהעדר מיופה כח או עדות ברורה של אדם קרוב – תכריע בדבר הועדה המוסדית".

כלומר, שלילת החזקה, כי אדם ירצה להוסיף לחיות, ויהיה מעונין בטיפול רפואי, בכל מצב שהוא, תעשה עקרונית לפי "היררכיה" זו: אם החולה הנוטה למות הינו "בעל כשרות" (לפי ההגדרה שבחוק, בין היתר, "הוא מסוגל להביע את רצונו"), החזקה תישלל "על פי הבעת רצונו המפורשת" באותה עת. אם החולה הנוטה למות אינו בעל כשרות (אך מלאו לו 17 שנים), שלילת החזקה תעשה לפי הנחיות רפואיות מקדימות, ככל שנתן החולה – ולחלופין, לפי החלטת מיופה כוחו, לפי יפוי הכח {ראו הודעה לצוות הרפואי, שצילמתי בבית חולים מסוים}; ולחלופין, בהתאם להחלטת ועדה מוסדית או ארצית. בהעדר הנחיות או החלטות כאמור, תישלל החזקה על פי החלטת רופא אחראי, שתתחשב "בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות"; ולחלופין, בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות (אם קיים) – ובלבד שהוא אדם קרוב – לפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

 הנחיות רפואיות מקדימות ניתנות איפוא "מראש" על ידי אדם בעודו כשיר, ומפורט בהן רצונו בעתיד, אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות. וכאמור בסעיף 31: "אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה".

סעיף 33 קובע: "(א) הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, על גבי טופס הנחיות רפואיות מקדימות שנוסחו מובא בתוספת הראשונה, בחתימת ידו של נותן ההנחיות בפני שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות, ושאינם מיופה כח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע; העדים יאשרו באותו מעמד בחתימת ידם על גבי טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות שנותן ההנחיות חתם כאמור.

(ב) הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיכללו הגדרה של נותן ההנחיות לסבל משמעותי ויכללו גם: (1) הצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; (2) תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 32; התמצית תרשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ההנחיות מידע וכי הסביר לנותן ההנחיות את כל המונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה……"

ולפי סעיף 34(א): "הנחיות רפואיות מקדימות יעמדו בתוקפן חמש שנים מיום חתימת טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות, אלא אם כן נקבעה בו תקופה קצרה מכך, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים……"

יודגש, כי לפי סעיף 36: "אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו".

כאמור, אם החולה הנוטה למות הינו "בעל כשרות" – "הבעת רצונו המפורשת", באותה עת, "תגבר" על "הנחיות רפואיות מקדימות", ככל שנחתמו על ידו (וכמובן על יפוי כח, ככל שנחתם על ידו).

ראוי לציין, כי ניתן לברר את רצונו של מטופל – כשיר – בדרכים שונות; ובמקרים חריגים, אפילו אבדו לו, למשל, יכולות הדיבור והכתיבה.

עוד יצוין, כי לפי סעיף 41: "קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כח או יודיע לו על האפשרות לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כח שנתן; לשם כך, ימסור לו רופא מומחה את המידע הרפואי הדרוש…" (מובן מאליו, כי כשרותו של מטופל אינה נשללת רק משום שהוא מוגדר "חולה נוטה למות")

אשר ליפוי כח – סעיף 37 קובע: "(א) אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כח על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השניה ורשאי הוא למנות ביפוי הכח מחליף למיופה הכח.

(ב) מיופה הכח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; לא יוכל מיופה הכח למלא במועד הנדרש את תפקידו, או יסרב לעשות כן, יהיה המחליף למיופה הכח, מיופה הכח.

(ג) ביפוי הכח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח לקבל החלטות כאמור.

(ד) ניתן יפוי כח שיש בו התייחסות למצבים רפואיים מסוימים או לטיפולים רפואיים מסוימים – יקבל נותן יפוי הכח מידע רפואי בהתאם להוראות סעיף 32, בשינויים המחויבים".

לפי סעיף 38: "(א) יפוי כח יינתן בכתב, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת וייחתם בחתימת ידם של מייפה הכח ושל שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר במייפה הכח, ושאינם מיופה כח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע כאמור בסעיף 37(ד); יכול שיפוי הכח יכלול הגדרה של נותן יפוי הכח לסבל משמעותי; יפוי הכח יכלול גם: (1) הצהרה כי יפוי הכח ניתן מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; (2)……

(ב) ביפוי הכח יציין מייפה הכח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויכול הוא לפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם…"

ולפי סעיף 39(א): "תוקפו של יפוי כח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים……"

מיופה הכח אינו חייב לחתום על יפוי הכח. אין גם חובת הפקדה של יפוי הכח במשרד הבריאות.

הן ב"הנחיות רפואיות מקדימות" והן ביפוי כח, ניתן להתייחס ל"סבל משמעותי" אשר הינו, לפי החוק: "(1) כפי שהגדיר נותן הנחיות רפואיות מקדימות בהנחיות, או נותן יפוי כח ביפוי הכח; (2) בהעדר הגדרה כאמור בפסקה (1), כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו". מדובר איפוא בהגדרה אינדיבידואלית וסובייקטיבית. ראו בהקשר זה את נוסח הטפסים המצורפים לסקירה.

לפי סעיף 15(א), "חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו". אך לפי סעיף 15(ב), "על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל". על משמעות הביטוי "טיפול מקל" מלמד סעיף 23(א): "על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה".

במקרה של חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, מציב החוק "סייגים". לפי סעיף 16(א): "חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) או (ג) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 5(ב) או (ג)". זאת ועוד, לפי סעיף 16(ב): "(1) בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" – טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים אפילו באמצעים מלאכותיים. (2) אין להימנע מטיפול נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב) או (ג) הוא להימנע מקבלת טיפול כאמור".

עם זאת, כאשר מדובר ב"חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות", נקבע בסעיף 17: "על אף הוראות סעיף 16(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5(ב) או (ג) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 16(ב)(1), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 5(ב) או (ג); על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה כאמור".

סעיף 18 מתייחס ל"מצב חירום רפואי": "(א) במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 5 כי רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), לענין חולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי, מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 14 כי רצונו של החולה בשלב סופי לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור".

[לפי סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, "בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת…"]

כאמור, החוק אוסר במפורש על "המתת חסד"; וזאת, לא רק באופן "אקטיבי" אלא גם "פסיבי".

סעיף 19 קובע: "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". סעיף 20 קובע: "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". וסעיף 21 קובע: "אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'".

אשר לקטינים – בסעיף 24 נקבע: "הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לענין זה והרופא האחראי רשאי לפעול על פיה; היה הקטין חסר הורים, או שנשללה אפוטרופסות ההורים ולא נקבע לקטין אפוטרופוס או שאפוטרופסו אינו אדם קרוב, תכריע בענינו הועדה המוסדית". ולפי סעיף 25: "קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה: (1) הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו; (2) הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים את שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו".

{ראו גם: חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות}

עדכונים ותוספות

14.10.21

ראו כאן סקירה של פסק דין, שניתן במסגרת בקשה, שאמנם לא נכנסה תחת הקטגוריות של חוק החולה הנוטה למות (הואיל ולא ניתן היה לקבוע כי למבקשת, שהיתה כשירה אך סיעודית, לא נותרו יותר מ-6 חודשי חיים), אך הושתת על העקרונות שהינחו את חקיקת החוק, בכלל (וסעיף 15 לחוק, בפרט).

6.3.22

פסק דין מיום 6.2.22, במסגרת א"פ 2347-02-22: פסק הדין ניתן במסגרת הליך למינוי אפוטרופוס זמני, אך בסופו של דבר, נמנע בית המשפט ממינוי אפוטרופוס, אך התיר ביצוע פעולה רפואית (פיום קנה), כדי להקל על סבלו של אדם, שמוגדר "חולה נוטה למות":

"לפני בקשה למינוי אפוטרופוס זמני לשם מתן הסכמה וחתימה על מסמכים לביצוע פעולה רפואית דחופה (פיום קנה) לאביו של המבקש, חרף התנגדות שניים מאחיו. המשיב מוגדר כ'חולה הנוטה למות', ונוכח מצבו הרפואי אין בפעולה זו כדי להאריך את חייו, אולם יש בה כדי להקל על סבלו… המשיב, יליד 1935 בן כ-87 שנים, מאושפז כעת במחלקה פנימית בבית החולים זיו בצפת, לאחר שעבר ניתוח לכריתת כיס מרה, ומזה כחודש וחצי הוא מורדם ומונשם באמצעות 'טובוס'. במצבו הנוכחי, המשיב אינו יכול להביע עמדתו אשר לביצוע הפעולה הרפואית שהומלצה ע"י הרופאים – המשך הנשמתו באמצעות פיום קנה (טרכאוסטומיה). לפיכך, הגיש בנו בקשה למנותו כאפוטרופוס זמני לשם מתן הסכמה וחתימה על מסמכים לביצוע הפעולה. לבקשה צורפה תעודה רפואית, ממנה עולה הצורך בביצוע פיום קנה, והודגש כי התועלת מביצועה עולה על הסיכונים הכרוכים בה. המשיב אלמן, וארבעת ילדיו מטפלים בו במסירות ובאהבה רבה.  יחד עם זאת, חלוקים הם אשר לביצוע הפעולה הרפואית. בעוד המבקש ואח נוסף מסכימים לביצוע הפעולה, המשיבה ואח אחר מתנגדים לה. נוכח המחלוקת בין האחים ביקש ב"כ היועמ"ש לקיים דיון במעמד הצדדים. הבקשה הוגשה ביום 01.02.22, ובשים לב לתקופה הארוכה בה מחובר המשיב למכונת הנשמה באמצעות טובוס, נקבע דיון דחוף ליום חמישי 03.02.22. בדיון נשמעו ארוכות המבקש, המשיבה, ב"כ היועמ"ש ורופא בכיר במחלקה בה מאושפז המשיב… הגם שמדובר בבקשה למינוי אפוטרופוס, השאלה האמיתית העומדת בפני בית המשפט הינה, האם להתיר ביצוע הפעולה הרפואית של פיום קנה, או להותיר את המשיב במצבו הנוכחי, כשהוא מונשם באמצעות טובוס  (צינור תוך קני). הקושי בהכרעה במחלוקות מסוג זה, הובע ע"י כב' השופט צבי ויצמן בתמ"ש (ראשל"צ) 28450/09… ואין לי אלא להצטרף לדברים הקולעים… המשיב מוגדר כחולה הנוטה למות כמשמעו בחוק החולה הנוטה למות… יחד עם זאת, להבדיל מהמקרה שנדון בתמ"ש 28450/09 הנ"ל [פורסם בנבו] במקרה שלפני העיד המומחה כי  במצבו של המשיב… אין מדובר בפעולה הבאה להאריך את חייו אלא להיטיב את איכות חייו בלבד… סעיף 1 לחוק הנוטה למות קובע כי 'חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים'. החוק מדגיש בסעיף 2 את עקרון היסוד לפיו 'בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים'. השאלה האם להתיר ביצוע פיום הקנה, תוכרע אם כן, תוך איזון בין שלושת השיקולים האמורים, ואין בלתם".

תחילה נדון מצבו הרפואי של המשיב: "לתיק צורף דו"ח סוציאלי ממנו עולה כי המשיב במצב כללי קשה, מחוסר הכרה ומונשם ע"י מכונת הנשמה. לאחר שמספר נסיונות לגמילה כשלו, הוא זקוק להנשמה ממושכת ויש צורך בביצוע פיום קנה. כן צורפה תעודה רפואית מיום 31.01.22 בה צוין כי התועלת בביצוע הפעולה עולה על הסיכונים הכרוכים בה. בהתאם להחלטת בית המשפט הוגשת תעודה רפואית נוספת ע"י רופא מומחה ברפואה פנימית, בה צוין כי המשיב מונשם מזה כחודש וחצי, וכעת נמצא במצב יציב. אין כל טיפול אחר שהחולה מועמד לקבלו ודווקא פיום קנה יכול לשפר את מצבו. צוין כי התועלת מביצוע פיום הקנה תאפשר הוצאת הטובוס, לשם שיפור איכות חייו כאשר אין אופציה חלופית אחרת. המומחה הוסיף כי הטובוס הינו סבל נוראי למטופל ולמעשה גורם למצב בו המטופל מורדם בעל כורחו. המומחה התייצב בבית המשפט, והעיד כי שוחח ארוכות עם בני המשפחה, 'וכפי שהסברתי להם המצב של אבא יכול להשתנות מיום ליום, הוא נמצא ביחידה סגורה מלאה בזיהומים, מורדם מונשם, עם אפסס בבטן, דיברתי איתם מספר חודשים שהאבא עונה בקריטריונים של נוטה למות, הוא מוגדר במדד GCS-3. אנו לא יודעים אם נוריד את חומרי ההרדמה יכול להיות שישתפר'. עוד הוסיף כי הותרת הטובוס עלולה לפצוע את המטופל אם יזוז, ולגרום לנזקים לדימומים ולזיהומים וציין כי 'יש טובוס בתוך הפה, יש יותר הפרשות יש יותר זיהומים, זה יכול להחמיר את המצב עוד יותר ולהיכנס לסיבוך אחר.  הוא יותר בצקתי ומונשם'. מהאמור לעיל עולה כי אי ביצוע הפעולה  יש בה כדי להחמיר את מצבו באופן וודאי, ולסבכו, וכי המנעות מביצוע הפעולה מהווה כשלעצמה זרז לזיהום, פציעה ודימומים מסכני חיים".

אשר לרצונו של המשיב: "סעיף 4 לחוק החולה הנוטה למות קובע את חזקת הרצון לחיות: 'חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר – יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות'. כפי שהודגש ע"י המומחה – במצבו הנוכחי של המשיב – הפעולה הרפואית אין בה כדי להאריך את חייו אלא רק לשפר את איכותם. המשיב מעולם לא הביע רצון שלא להאריך את חייו. יצויין כי גם במקרה של חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, אמנם יש להימנע מטיפול רפואי בו (סעיף 15(א) לחוק), אולם גם במצב זה, יש לעשות מאמץ להעניק לו טיפול מקל (סעיף 15(ב) לחוק). פיום הקנה,  הינו בגדר טיפול מקל. המשיבה נשאלה האם אביה הביע בעבר עמדתו אשר לביצוע פיום הקנה, והשיבה שנושא זה לא עלה, וכי לפני שנכנס לניתוח אמר לה אמירות כלליות שהרופאים לא מבינים שום דבר… המשיב אם כן לא הביע כל עמדה אשר לביצוע הניתוח, ומשהובהר כי לא עומדת על הפרק שאלת הארכת חייו אלא שיפור איכות חייו של המשיב, השיקול השלישי והאחרון שיש לשקול כמצוות סעיף 2 לחוק, הוא מידת סבלו של המשיב".

אשר לסבלו של המשיב: "ישנו ערך מוסרי למניעת סבלו וכאבו של חולה, ולמשיב עומדת הזכות להימנע מתחושה מתמשכת של  כאב עז. זכות זו היא חלק מזכותו לכבוד, בהתאם לחוק יסוד: עבוד האדם וחרותו. בהקשר זה יוטעם כי סעיף 23 לחוק זכויות החולה, מחייב את הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם מדובר בסיכון סביר לחייו. המומחה ציין כי 'הוא עם טובוס בפה וזה מצב שהוא לא אתי הוא גורם לסבל נוראי, זה גוף זר וגדול וענק, הוא יכול לפצוע אותו אם הוא יזוז, זה יכול לגרום לנזקים ולדימומים ולזיהומים', וכן הוסיף שלא ניתן להוריד חומרי הרדמה מאחר שבני המשפחה לא מסכימים לפיום קנה. המומחה הוסיף כי הסביר למשפחה 'שהמצב הוא לא גן עדן, הוא קשה מאוד, אך הוא יציב, הוא ללא חומרים, תרופות שמשפרות לחץ דם ומחזיקות את הדופק, המטופל יש לו דופק עצמוני, לחץ דם עצמוני ללא תרופות עזר, מצבו יציב, חולה שהוא מעל חודש מורדם, זה לא מוציא אותו מההגדרה של חולה הנוטה למות, אך לא ניתן להחזיק מטופל מעל חודש ימים עם טובוס בפה, פיום קנה לא יאריך חיים אך זה ישפר איכות חיים ממה שנשאר ויפחית סבל ופחות סיבוכים וזיהומים'. הכאב שגורם הטובוס, המוכנס לתוך קנה הנשימה מחייב המשך הרדמתו של המשיב, על מנת שלא יחוש בכאב… סבלו של המשיב מחייב אם כן ביצוע פיום הקנה. בנוסף לרצון להימנע מזיהום ופציעתו של המשיב, ההקלה על סבלו היא התועלת העיקרית בביצוע הפעולה. תועלת זו עולה על הסיכונים הכרוכים בביצועה. מדברי המשיבה עולה, כי הסיבה להתנגדותה הנחרצת לביצוע פיום הקנה היא ההשלכות שיש לפעולה זו על קביעת מקום שהותו של האב, שכן כל עוד הפרוצדורה הרפואית לא מבוצעת, לא ניתן יהיה להעבירו למוסד למונשמים כרוניים, וניתן יהיה להותירו מאושפז בבית החולים… ליבי עם הבת שאינה משה ממיטת חוליו של אביה, משך שבועה שבועות רצופים, כאשר כפי שעולה מדבריה משלמת מחיר אישי כבד בהותירה בבית בעל נכה ובן יחיד. יחד עם זאת, שאלת שהותו של אדם במוסד רפואי או שיקומי הינה נגזרת של מצבו הרפואי של החולה, ואינה יכולה להכתיב את הטיפול הרפואי בו. בניגוד לסברתה של המשיבה, המלצת בית החולים לבצע את פיום הקנה איננה משום שמופעל לחץ 'לפנות מיטה' למונשמים אחרים, אלא נובעת מהרצון להקל על סבלו ולמנוע החמרה במצבו הרפואי. הבת ציינה כי אביה לא רצה לשהות בבית אבות, אלא ביקש לחיות בביתו. עם כל ההבנה לרצון להותיר את האב בבית החולים, תחת העברתו למוסד שיקומי, בכל הנוגע למתן טיפול – מדובר בשיקול זר החורג מגדר השיקולים הבלעדיים, שנקבעו כעקרון יסוד לקביעת הטיפול בחולה הנוטה למות".

ולסיכום: שלושת השיקולים הרלבנטיים למתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות, תומכים בביצוע פיום הקנה למשיב. זו אכן היתה אף עמדת ב"כ היועמ"ש בתום שמיעת הצדדים. בשולי הדברים יצוין, כי מהדיון עלה כי המחלוקת בין האחים איננה נוגעת רק לפעולה הרפואית, כיבוד רצון האב או החלטה בענין מקום הימצאו, אלא קיימים ביניהם חילוקי דעות מהותיים אשר לאופן השימוש בכספי האב, במהלך התקופה בה הידרדר מצבו הבריאותי… 54678313נוכח המחלוקת בין האחים בענין זהות האפוטרופוס (אף אילו הפעולה הרפואית תאושר), תחת מינוי אפוטרופוס למתן הסכמה לצורך ביצוע הפעולה הרפואית, ולאחר ששוכנעתי כי פעולה זו דרושה לשמירת שלומו של המשיב, וכי יש לבצעה מהטעמים שפורטו לעיל, אני מאשרת לבית החולים 'זיו' בצפת לבצע פיום קנה למשיב, וזאת מכוח הסמכות הקבועה סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות…"

13.3.22

ראו הצעת חוק פרטית (ח"כ מוסי רז) – "הצעת חוק החולה הנוטה למות (תיקון – מוות במרשם רופא), התשפ"ב-2022" – שהונחה ביום 21.2.22 על שולחן הכנסת לדיון מוקדם.

12.1.23

כתבה ב"ישראל היום" (11.1.23): "פסק הלכה מכריע: מתי מותר להפסיק טיפול לחולה סופני".

***

 הסקירה לעיל הינה כללית, לא ממצה ולא מחייבת, ואין בה משום חוות-דעת או יעוץ משפטי; וממילא, בכל מקרה ספציפי יש לפנות לקבלת יעוץ משפטי מעו"ד.

 אין לעשות שימוש בסקירה ללא אישור בכתב ומראש מעו"ד דגן רותם.